Concorso SSM

Tonsillite: cause, diagnosi, terapia e complicanze

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

La tonsillite è una delle diagnosi più comuni della medicina generale e del pronto soccorso, eppure nasconde più insidie di quanto la sua frequenza lasci pensare: distinguere una forma virale da una streptococcica, riconoscere per tempo un ascesso peritonsillare, non scambiare una mononucleosi per una faringite batterica e ricordare le complicanze non suppurative dello streptococco sono passaggi che il concorso di specializzazione verifica con regolarità. La domanda tipica non chiede la definizione, ma la scelta corretta di fronte a un quadro clinico descritto in poche righe. In questo articolo ripercorriamo la tonsillite con l’impostazione del manuale, dalle cause alle complicanze, chiudendo con le forme in cui viene proposta al concorso.

Che cos’è la tonsillite

La tonsillite è l’infiammazione, quasi sempre di origine infettiva, delle tonsille palatine, gli organi linfoidi collocati fra i pilastri anteriori e posteriori del velo, che insieme alle tonsille faringea (adenoide), linguale e tubariche costituiscono l’anello linfatico di Waldeyer. Poiché la mucosa faringea è coinvolta quasi sempre insieme alle tonsille, la letteratura usa spesso il termine faringotonsillite, e nella pratica clinica i due quadri si sovrappongono. Si distingue una forma acuta, che si esaurisce in pochi giorni, da una tonsillite ricorrente, definita da episodi ripetuti nell’arco dell’anno, e da una forma cronica, caratterizzata da tonsille criptiche con ristagno di detriti e alitosi persistente.

Dal punto di vista morfologico la tonsillite acuta viene descritta come eritematosa, quando prevale l’arrossamento diffuso, eritemato-essudativa, quando le cripte si riempiono di essudato bianco-giallastro, o pseudomembranosa, quando l’essudato confluisce in placche che ricoprono la superficie tonsillare. L’aspetto orienta, ma non permette da solo di stabilire l’eziologia: l’essudato compare sia nelle forme streptococciche sia in quelle virali, e la mononucleosi produce spesso le placche più vistose di tutte.

Cause e fisiopatologia

La maggioranza delle tonsilliti acute è virale. Adenovirus, rinovirus, coronavirus, virus influenzali e parainfluenzali, enterovirus e virus respiratorio sinciziale sono gli agenti più frequenti, e il virus di Epstein-Barr merita un capitolo a parte perché la mononucleosi infettiva esordisce proprio come una tonsillite essudativa. Fra le cause batteriche domina lo streptococco beta-emolitico di gruppo A (Streptococcus pyogenes), responsabile di una quota rilevante delle forme nel bambino in età scolare e di una quota minore nell’adulto. Più rari sono gli streptococchi di gruppo C e G, Fusobacterium necrophorum, tipico del giovane adulto e associato alla sindrome di Lemierre, e agenti storici come Corynebacterium diphtheriae, oggi eccezionale nei paesi con copertura vaccinale.

Il tessuto tonsillare è un organo linfoide secondario a contatto diretto con l’ambiente esterno, e la sua risposta all’infezione comprende iperplasia dei follicoli, richiamo di neutrofili nelle cripte e formazione di essudato. Lo streptococco di gruppo A possiede fattori di virulenza, fra cui la proteina M e le esotossine pirogene, che spiegano sia l’intensità del quadro locale sia le manifestazioni a distanza: le esotossine sono alla base della scarlattina, mentre la somiglianza antigenica fra la proteina M e alcune proteine del miocardio e delle articolazioni spiega la febbre reumatica, complicanza immuno-mediata che compare a distanza di settimane dall’infezione. La glomerulonefrite post-streptococcica riconosce invece la deposizione di immunocomplessi a livello glomerulare, come descritto nell’articolo sulla glomerulonefrite.

Clinica

L’esordio della tonsillite acuta è caratterizzato da odinofagia, cioè dolore alla deglutizione, febbre e malessere. Il quadro streptococcico classico è brusco, con febbre elevata, dolore intenso, tonsille ipertrofiche e ricoperte di essudato, petecchie sul palato molle, linfoadenopatia laterocervicale anteriore dolente e, nel bambino, cefalea, nausea e dolore addominale. Sono tipicamente assenti tosse, rinorrea, raucedine e congiuntivite, la cui presenza orienta invece verso un’eziologia virale. La scarlattina si riconosce per l’esantema micropapuloso a carta vetrata, la lingua a fragola e la successiva desquamazione, e viene ripresa fra le malattie esantematiche.

La mononucleosi infettiva presenta una tonsillite spesso imponente, con placche confluenti, ma si accompagna a linfoadenopatia generalizzata, anche posteriore, a splenomegalia, ad astenia marcata e talvolta a epatomegalia con ipertransaminasemia. L’edema palpebrale e la comparsa di un esantema dopo assunzione di amoxicillina sono indizi classici. Nell’adulto giovane con tonsillite grave, febbre persistente e dolore laterocervicale unilaterale va tenuta presente l’infezione da Fusobacterium, che può evolvere nella tromboflebite settica della giugulare interna.

Diagnosi

La diagnosi di tonsillite è clinica; il problema è stabilire se sia streptococcica, perché solo in quel caso l’antibiotico è indicato. Per questo esistono gli score clinici, di cui il più noto è il punteggio di Centor, modificato da McIsaac con l’età: attribuisce un punto ciascuno a essudato tonsillare, linfoadenopatia cervicale anteriore dolente, febbre e assenza di tosse, aggiungendo un punto sotto i 15 anni e togliendone uno sopra i 45. Un punteggio basso rende improbabile l’infezione streptococcica e permette di evitare sia il test sia l’antibiotico; un punteggio intermedio o alto giustifica il test rapido per l’antigene streptococcico su tampone faringeo, che ha un’alta specificità e una sensibilità buona ma non perfetta.

Nel bambino un test rapido negativo con forte sospetto clinico viene di norma confermato con la coltura del tampone, che resta l’esame di riferimento; nell’adulto, dove la prevalenza è minore e la febbre reumatica è rara, molte linee guida accettano il test rapido negativo senza coltura. Il titolo antistreptolisinico (TAS) non serve alla diagnosi dell’episodio acuto, perché si eleva dopo settimane, ed è utile solo per documentare una pregressa infezione nel sospetto di febbre reumatica o glomerulonefrite. Nel sospetto di mononucleosi si richiedono emocromo con formula, che mostra linfocitosi con linfociti atipici, transaminasi e sierologia per EBV, ricordando che il test degli anticorpi eterofili può essere negativo nei primi giorni e nel bambino piccolo.

Diagnosi differenziale

La prima distinzione, come detto, è fra tonsillite virale e batterica, e il ragionamento si fonda sui segni di accompagnamento più che sull’aspetto delle tonsille. La mononucleosi va sospettata nell’adolescente e nel giovane adulto con linfoadenopatia diffusa, splenomegalia e astenia sproporzionata. La difterite, oggi rarissima, produce pseudomembrane grigiastre aderenti che sanguinano al distacco e si estendono oltre le tonsille, con tossicità sistemica e possibile ostruzione delle vie aeree. L’angina di Plaut-Vincent, dovuta a un’associazione fuso-spirochetosica, dà un’ulcera necrotica unilaterale in pazienti con scarsa igiene orale.

La tonsillite unilaterale persistente nell’adulto, specie se con asimmetria marcata e senza febbre, impone di considerare una neoplasia, in particolare il linfoma o il carcinoma squamoso dell’orofaringe, quest’ultimo sempre più spesso associato a HPV. Nel paziente con neutropenia o in terapia con farmaci che deprimono il midollo, un’angina ulcero-necrotica può essere il primo segno di agranulocitosi. Infine, l’epiglottite acuta e l’ascesso retrofaringeo condividono la disfagia e la febbre, ma si accompagnano a scialorrea, voce ovattata, stridore e posizione obbligata, e rappresentano emergenze delle vie aeree.

Terapia

La tonsillite virale si tratta con riposo, idratazione, analgesici e antipiretici, senza antibiotico. Nella forma streptococcica documentata l’antibiotico di prima scelta resta una penicillina, in particolare l’amoxicillina per via orale, per una durata sufficiente a eradicare il germe e a prevenire la febbre reumatica; nei pazienti allergici alle beta-lattamine si ricorre a un macrolide o a una cefalosporina nei casi di allergia non anafilattica, tenendo conto delle resistenze locali ai macrolidi. Va ricordato che il beneficio dell’antibiotico sulla durata dei sintomi è modesto e che l’obiettivo principale è la prevenzione delle complicanze suppurative e della febbre reumatica, oltre alla riduzione della contagiosità.

Nella mononucleosi l’amoxicillina va evitata per l’alta frequenza di esantema, e il trattamento è di supporto, con l’indicazione a evitare gli sport da contatto finché persiste la splenomegalia, per il rischio di rottura splenica. La tonsillectomia è riservata alle forme ricorrenti con un numero di episodi documentati che soddisfi criteri di frequenza e gravità, alle ipertrofie che causano apnee ostruttive nel sonno, all’ascesso peritonsillare recidivante e al sospetto di neoplasia; nel bambino l’indicazione è divenuta più restrittiva rispetto al passato, perché molti casi si risolvono spontaneamente con la crescita.

Complicanze

Le complicanze si dividono in suppurative e non suppurative. La più importante fra le prime è l’ascesso peritonsillare, raccolta di pus fra la capsula tonsillare e il muscolo costrittore superiore del faringe: si sospetta quando il dolore diventa unilaterale e intenso, compaiono trisma, voce “a patata bollente”, scialorrea e deviazione dell’ugola verso il lato sano, con bombatura del pilastro anteriore. Il trattamento richiede il drenaggio, per agoaspirazione o incisione, insieme all’antibiotico. Gli ascessi parafaringeo e retrofaringeo sono più rari e più pericolosi, per il rischio di estensione al mediastino, e la sindrome di Lemierre, tromboflebite settica della giugulare interna con emboli settici polmonari, va sospettata nel giovane con tonsillite che peggiora nonostante la terapia e sviluppa dolore al collo e sintomi respiratori. Ogni infezione profonda del collo può evolvere verso la sepsi, e il riconoscimento precoce fa la differenza.

Le complicanze non suppurative sono proprie dello streptococco di gruppo A e compaiono a distanza. La febbre reumatica acuta, diagnosticata con i criteri di Jones, insorge alcune settimane dopo la faringite e comprende cardite, poliartrite migrante, corea di Sydenham, eritema marginato e noduli sottocutanei; la terapia antibiotica adeguata dell’episodio acuto la previene. La glomerulonefrite post-streptococcica compare dopo un intervallo simile, con ematuria, edemi e ipertensione, ma non è prevenuta dall’antibiotico. Vanno ricordate anche la scarlattina, complicanza tossinica dell’infezione, e la sindrome da shock tossico streptococcico, rara ma gravissima.

Come cade la tonsillite al concorso

Al concorso SSM la tonsillite compare in otorinolaringoiatria, pediatria, malattie infettive e medicina generale, e le domande seguono alcuni schemi ricorrenti che conviene riconoscere al primo sguardo.

• Il caso clinico da classificare. Un bambino di 7 anni con febbre alta a esordio brusco, essudato tonsillare, linfonodi laterocervicali dolenti e assenza di tosse: la domanda chiede l’agente eziologico più probabile, oppure l’esame più appropriato, cioè il test rapido per lo streptococco. La presenza di tosse, rinorrea e congiuntivite sposta la risposta verso una forma virale.
• La trappola della mononucleosi. Adolescente con tonsillite essudativa, linfoadenopatia diffusa, splenomegalia ed esantema comparso dopo amoxicillina: la risposta riguarda il virus di Epstein-Barr, i linfociti atipici all’emocromo o la raccomandazione di evitare gli sport da contatto.
• L’ascesso peritonsillare. Trisma, voce ovattata, deviazione dell’ugola e dolore unilaterale: si chiede la diagnosi o il trattamento, che è il drenaggio associato all’antibiotico.
• Le complicanze a distanza. Quale complicanza è prevenuta dalla terapia antibiotica (la febbre reumatica) e quale non lo è (la glomerulonefrite post-streptococcica); oppure i criteri di Jones e il ruolo del TAS, che non serve nella fase acuta.
• Il punteggio di Centor. Viene chiesto quali siano i criteri e quale condotta ne derivi, con la trappola di considerare la tosse un criterio a favore dell’eziologia batterica, mentre è la sua assenza a contare.

Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi quesiti con la spiegazione di ogni distrattore, e le prove degli anni precedenti mostrano quanto spesso l’argomento venga proposto proprio attraverso il caso clinico. Chi pensa alla scuola di specializzazione in pediatria troverà questo capitolo fra i più utili anche nella pratica quotidiana.

In sintesi

La tonsillite è nella maggior parte dei casi virale e si risolve con la terapia di supporto; la forma streptococcica va cercata con criteri clinici e test rapido, e trattata con una penicillina soprattutto per prevenire le complicanze suppurative e la febbre reumatica. La mononucleosi va sempre tenuta presente nell’adolescente, l’ascesso peritonsillare è la complicanza locale da riconoscere con trisma e deviazione dell’ugola, e la tonsillite unilaterale persistente nell’adulto merita l’esclusione di una neoplasia. Al concorso le domande ruotano intorno al caso clinico, al punteggio di Centor, alla differenza fra complicanze prevenibili e non prevenibili con l’antibiotico e alla trappola dell’amoxicillina nella mononucleosi.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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