Epiglottite: emergenza delle vie aeree spiegata per l’SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’epiglottite è una cellulite batterica acuta dell’epiglottide e delle strutture sopraglottiche che può portare in poche ore all’ostruzione completa delle vie aeree: è una delle poche vere emergenze delle alte vie respiratorie in pediatria e, per questo, una presenza fissa nei quesiti del Concorso Nazionale SSM. La vaccinazione contro Haemophilus influenzae di tipo b l’ha resa rara nei bambini, ma proprio la rarità la rende insidiosa, perché chi non l’ha mai vista rischia di trattarla come un crup e di compiere l’errore più pericoloso: esaminare la gola con l’abbassalingua. Questo articolo ripercorre la condizione con l’ordine e la prudenza che i manuali raccomandano.
Che cos’è l’epiglottite
L’epiglottite, più correttamente sopraglottite, è un’infiammazione acuta, rapidamente progressiva, dell’epiglottide, delle pliche ariepiglottiche, delle aritenoidi e dei tessuti molli circostanti. L’edema trasforma l’epiglottide in una massa rossa e turgida, “a ciliegia”, che può piegarsi all’indietro sull’adito laringeo e occludere improvvisamente il passaggio dell’aria. Nell’era prevaccinale colpiva soprattutto bambini tra i due e i sette anni, con un picco intorno ai tre-quattro anni; oggi i casi pediatrici sono diventati eccezionali nei paesi con copertura vaccinale elevata e la malattia si osserva più spesso negli adulti, nei bambini non vaccinati o con vaccinazione incompleta e nei soggetti immunocompromessi. A differenza del crup, che interessa la regione sottoglottica, l’epiglottite è una malattia sopraglottica: questa differenza anatomica spiega l’assenza della tosse abbaiante e la presenza di disfagia e scialorrea.
Cause e fisiopatologia
Storicamente l’agente quasi esclusivo era Haemophilus influenzae di tipo b (Hib), un batterio capsulato in grado di invadere il torrente circolatorio e di localizzarsi anche a livello meningeo, articolare e polmonare; l’epiglottite era in effetti una malattia invasiva da Hib, con batteriemia nella maggior parte dei casi. Dopo l’introduzione del vaccino coniugato anti-Hib nei calendari vaccinali, di cui parla la nostra scheda sui vaccini, l’incidenza pediatrica è crollata e lo spettro eziologico si è spostato verso Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, altri streptococchi beta-emolitici, Staphylococcus aureus, compresi ceppi meticillino-resistenti, e Haemophilus influenzae non tipizzabile. Sono descritte anche forme virali, da candida negli immunodepressi e forme non infettive da lesioni termiche o caustiche e da traumi.
Il batterio raggiunge i tessuti sopraglottici per via ematogena o per contiguità dalla mucosa faringea e scatena una cellulite con edema imponente della sottomucosa lassa dell’epiglottide, che è ricca di spazi vascolari e linfatici e si gonfia con grande rapidità. L’ostruzione dipende dall’ingombro meccanico, dalla flessione posteriore dell’epiglottide edematosa durante l’inspirazione e dallo spasmo laringeo che ogni stimolo, anche il pianto o la manipolazione, può innescare. Da qui la regola clinica: nessuna manovra che agiti il bambino finché le vie aeree non sono messe in sicurezza.
Clinica: le “quattro D”
L’esordio è brusco, senza i prodromi da raffreddore tipici del crup: nel giro di poche ore compaiono febbre elevata, faringodinia intensa, aspetto tossico e sofferente. I manuali anglosassoni riassumono il quadro nelle “quattro D”: drooling (scialorrea, perché il bambino non riesce a deglutire la saliva), dysphagia (disfagia), dysphonia (voce ovattata, “a patata bollente”, non rauca) e distress respiratorio. Il bambino assume spontaneamente la posizione a tripode: seduto, inclinato in avanti, collo iperesteso, mento protruso, bocca aperta, per allineare le vie aeree e massimizzare il flusso; rifiuta di sdraiarsi e ogni tentativo di distenderlo peggiora l’ostruzione. Lo stridore è inspiratorio, di tonalità bassa, spesso meno rumoroso di quello del crup, e la tosse abbaiante è caratteristicamente assente. L’ansia è evidente e il bambino è immobile e silenzioso, un segno che deve allarmare più dell’agitazione.
Negli adulti la presentazione è più sfumata e subacuta, con odinofagia sproporzionata rispetto all’aspetto del faringe, voce ovattata e febbre; l’ostruzione è meno frequente ma non assente, e la scarsa proporzione tra sintomi riferiti e reperti faringei deve far pensare a un processo sopraglottico. L’evoluzione verso l’ostruzione completa può avvenire in poche ore ed è imprevedibile: la cianosi, la bradicardia e la perdita di coscienza sono segni terminali che non lasciano tempo.
Diagnosi
La diagnosi è sospettata clinicamente e confermata visualizzando direttamente l’epiglottide edematosa e iperemica. La visualizzazione va eseguita in un ambiente in cui sia possibile intubare o eseguire una via aerea chirurgica immediatamente, cioè in sala operatoria o in terapia intensiva, da personale esperto in vie aeree difficili, tipicamente con laringoscopia diretta al momento dell’intubazione. È vietato tentare l’ispezione del cavo orale con abbassalingua in reparto o in pronto soccorso in un bambino con sospetto clinico forte: la manovra può scatenare laringospasmo e ostruzione completa. Anche il prelievo ematico e l’incannulamento venoso vanno differiti finché la via aerea non è sicura.
Quando il quadro è dubbio e il bambino è stabile, la radiografia laterale del collo, eseguita in posizione eretta con il medico accanto e senza mai allontanare il paziente dall’area di emergenza, mostra l’epiglottide ingrossata a forma di pollice (thumb sign), l’ispessimento delle pliche ariepiglottiche e la distensione dell’ipofaringe; al contrario, il crup mostra il restringimento sottoglottico a punta di matita nella proiezione antero-posteriore. La radiografia non deve mai ritardare la messa in sicurezza della via aerea e non va eseguita nei quadri conclamati. La laringoscopia flessibile è utilizzabile negli adulti collaboranti. Gli esami di laboratorio, prelevati dopo la protezione delle vie aeree, mostrano leucocitosi neutrofila con indici di flogosi elevati; le emocolture sono spesso positive nelle forme da Hib e la coltura dell’epiglottide guida la terapia. Nel bambino con febbre alta e aspetto tossico va sempre tenuto presente il quadro della sepsi, perché l’epiglottite da Hib ne è una delle forme.
Diagnosi differenziale
Il confronto capitale è con il crup (laringotracheite acuta): esordio graduale dopo prodromi da raffreddore, febbre modesta, tosse abbaiante, raucedine, stridore rumoroso, nessuna scialorrea, bambino che tollera la posizione supina, eziologia virale, età più bassa, steeple sign. Nell’epiglottite tutto è invertito: esordio brusco, febbre alta, niente tosse, voce ovattata, scialorrea, tripode, aspetto tossico, eziologia batterica, thumb sign. La tracheite batterica condivide la tossicità e la febbre alta ma ha tosse produttiva, secrezioni purulente e spesso un crup che precede il peggioramento. L’ascesso retrofaringeo e l’ascesso peritonsillare presentano disfagia, scialorrea e voce ovattata, ma con rigidità del collo o trisma e asimmetria faringea, e la TC del collo li definisce; per il quadro faringo-tonsillare di partenza rimandiamo alla scheda sulla tonsillite. Il corpo estraneo laringeo ha esordio istantaneo senza febbre; l’angioedema e l’anafilassi hanno orticaria e un innesco allergico; la difterite, oggi eccezionale, ha le pseudomembrane grigiastre aderenti; l’uvulite e la laringite da ustione hanno un’anamnesi specifica.
Terapia per principi
La priorità assoluta è la via aerea. Al sospetto clinico si mantiene il bambino tranquillo e in braccio al genitore, nella posizione che preferisce, si somministra ossigeno umidificato senza forzarlo, si evita ogni manovra dolorosa o agitante e si attiva immediatamente un team con anestesista e otorinolaringoiatra o chirurgo. Il bambino viene portato in sala operatoria e, sotto anestesia inalatoria che mantiene il respiro spontaneo, si conferma la diagnosi in laringoscopia e si procede all’intubazione con un tubo di calibro inferiore a quello previsto per l’età, con il materiale per tracheotomia o cricotirotomia pronto in caso di fallimento. Nel bambino l’intubazione precoce è la norma, perché l’evoluzione verso l’ostruzione è troppo imprevedibile per un’osservazione senza via aerea protetta; nell’adulto stabile con ostruzione lieve è accettabile l’osservazione intensiva con soglia bassa per l’intubazione.
Messa in sicurezza la via aerea, si avvia la terapia antibiotica empirica endovenosa con un agente attivo contro Hib, pneumococco, streptococchi e stafilococco, tipicamente una cefalosporina di terza generazione, con l’aggiunta di un farmaco anti-stafilococco meticillino-resistente nelle situazioni a rischio; la terapia viene poi adattata alle colture e proseguita per via orale fino a completare il ciclo. I corticosteroidi sono spesso usati per ridurre l’edema, sebbene le prove del loro beneficio siano meno solide che nel crup; l’adrenalina nebulizzata non ha un ruolo definito. L’estubazione avviene dopo uno-tre giorni, quando la riduzione dell’edema è verificata direttamente e compare una perdita d’aria attorno al tubo. Ai contatti stretti non vaccinati o incompletamente vaccinati si offre la chemioprofilassi con rifampicina nei casi da Hib, e il bambino non vaccinato completa il ciclo vaccinale dopo la guarigione.
Complicanze
La complicanza più grave è l’ostruzione completa delle vie aeree con arresto respiratorio e cardiaco, la cui prevenzione è l’intero senso della gestione. Seguono le localizzazioni della malattia invasiva da Hib, cioè meningite, polmonite, artrite settica, cellulite e pericardite, l’ascesso epiglottico, l’edema polmonare post-ostruttivo dopo la risoluzione dell’ostruzione, la polmonite da aspirazione e le complicanze dell’intubazione, tra cui l’estubazione accidentale, il granuloma e la stenosi. La mortalità, elevata nell’era prevaccinale e ancora significativa negli adulti diagnosticati tardivamente, è oggi bassa quando la via aerea viene protetta in tempo. La guarigione è completa nella grande maggioranza dei sopravvissuti.
Come cade l’epiglottite al concorso
Le domande sull’epiglottite si presentano in quattro o cinque forme costanti. La prima è il caso clinico riconoscitivo: bambino di quattro anni non vaccinato con febbre alta improvvisa, scialorrea, disfagia, voce ovattata, posizione a tripode e stridore; si chiede la diagnosi più probabile, con il crup e l’ascesso retrofaringeo come distrattori. La seconda è la domanda sul comportamento corretto o sull’errore da evitare: non ispezionare la gola con abbassalingua, non sdraiare il bambino, non eseguire prelievi prima della messa in sicurezza della via aerea, chiamare subito anestesista e otorino. La terza riguarda l’eziologia, con Haemophilus influenzae di tipo b come risposta storica e la nota sul cambiamento post-vaccinale. La quarta è il segno radiologico, il thumb sign nella radiografia laterale del collo, messo a confronto con lo steeple sign del crup. La quinta è la tabella crup contro epiglottite, in cui un solo elemento (tosse abbaiante, scialorrea, febbre, esordio) fa la differenza.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono proprio questo confronto in molte varianti, perché nelle prove reali è il punto in cui la fretta porta a scambiare la sindrome benigna con l’emergenza.
In sintesi
L’epiglottite è una cellulite batterica sopraglottica a esordio brusco, storicamente da Haemophilus influenzae di tipo b e oggi rara nei bambini vaccinati, che si manifesta con febbre alta, aspetto tossico, scialorrea, disfagia, voce ovattata, posizione a tripode e stridore, senza tosse abbaiante. La priorità è la via aerea: nessuna ispezione con abbassalingua, nessuna manovra che agiti il bambino, intubazione precoce in sala operatoria da parte di un team esperto, poi antibiotico endovenoso attivo contro Hib, pneumococco e stafilococco. La radiografia laterale mostra il thumb sign ma non deve mai ritardare la protezione delle vie aeree. Al concorso vince chi distingue in un colpo d’occhio l’epiglottite dal crup e chi sa cosa non fare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.