Faringite streptococcica: diagnosi, terapia e sequele SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La faringite streptococcica è la più importante fra le faringotonsilliti batteriche dell’età pediatrica, non tanto per la frequenza, che resta inferiore a quella delle forme virali, quanto per le conseguenze che può avere se non riconosciuta: la febbre reumatica, la glomerulonefrite post-streptococcica e le complicanze suppurative locali. Per il candidato al concorso SSM si tratta di un argomento classico, che collega microbiologia, pediatria, reumatologia e nefrologia, e che viene interrogato con regolarità attraverso quesiti sui criteri clinici, sulla diagnosi e sulle sequele. Questa scheda ripercorre l’argomento con impostazione da manuale.
Che cos’è la faringite streptococcica
La faringite streptococcica è l’infezione acuta della mucosa faringea e del tessuto tonsillare sostenuta dallo Streptococcus pyogenes, lo streptococco beta-emolitico di gruppo A secondo la classificazione di Lancefield. Rappresenta una quota minoritaria di tutte le faringiti, ma una quota rilevante nel bambino in età scolare, con un picco fra i cinque e i quindici anni; è rara sotto i tre anni e nell’adulto la sua frequenza diminuisce progressivamente. La trasmissione avviene per via aerea attraverso le goccioline respiratorie, con maggiore incidenza nei mesi invernali e all’inizio della primavera e con diffusione facilitata negli ambienti chiusi e affollati come scuole e famiglie numerose. Il periodo di incubazione è breve, di due-cinque giorni. La faringite streptococcica è per definizione una malattia batterica che beneficia della terapia antibiotica, e questa è la ragione per cui la sua distinzione dalle forme virali ha un valore pratico immediato.
Eziologia e fisiopatologia
Lo Streptococcus pyogenes è un cocco Gram positivo disposto in catenelle, catalasi negativo, beta-emolitico su agar sangue e sensibile alla bacitracina, caratteristiche che ne permettono l’identificazione in laboratorio. La sua virulenza dipende da diversi fattori. La proteina M, ancorata alla parete cellulare, ha attività antifagocitaria e definisce oltre un centinaio di sierotipi; alcuni sierotipi sono associati alle forme reumatogene, altri a quelle nefritogene. La capsula di acido ialuronico mima i tessuti dell’ospite e ostacola il riconoscimento immunitario. Le streptolisine O ed S provocano l’emolisi e danneggiano le cellule; la streptolisina O è immunogena e la risposta anticorpale contro di essa, il titolo antistreptolisinico, documenta un’infezione pregressa. Le esotossine pirogene streptococciche agiscono come superantigeni e sono responsabili dell’esantema della scarlattina e della sindrome da shock tossico streptococcico. Enzimi come la streptochinasi, la ialuronidasi e le DNasi favoriscono la diffusione nei tessuti.
Le complicanze non suppurative dipendono da un meccanismo immunologico e non dalla presenza diretta del batterio: nella febbre reumatica gli anticorpi diretti contro la proteina M cross-reagiscono con antigeni del miocardio, delle valvole cardiache, delle articolazioni e dei nuclei della base per mimetismo molecolare; nella glomerulonefrite post-streptococcica il danno deriva dalla deposizione di immunocomplessi nel glomerulo.
Quadro clinico
L’esordio è brusco, con mal di gola intenso, odinofagia, febbre elevata, cefalea, malessere e, nel bambino, spesso dolore addominale, nausea e vomito. All’esame obiettivo si osservano faringe iperemica, tonsille ipertrofiche e arrossate con essudato biancastro o giallastro, petecchie sul palato molle e sull’ugola, lingua a fragola e linfoadenopatia laterocervicale anteriore dolente. È tipica l’assenza dei sintomi delle vie aeree superiori: niente tosse, niente rinite, niente raucedine, niente congiuntivite, che sono invece indicatori di eziologia virale. Quando si aggiunge un esantema micropapuloso, ruvido al tatto, con risparmio periorale e accentuazione nelle pieghe, si parla di scarlattina. La malattia si risolve spontaneamente in pochi giorni anche senza trattamento; l’antibiotico accorcia la durata dei sintomi, riduce la contagiosità e, soprattutto, previene la febbre reumatica.
Per stimare la probabilità di eziologia streptococcica prima degli esami si usano punteggi clinici che assegnano un punto a ciascuno di questi elementi: febbre, essudato tonsillare, adenopatia cervicale anteriore dolente, assenza di tosse, con una correzione per l’età. Un punteggio basso rende l’infezione streptococcica improbabile e non richiede esami né terapia; un punteggio intermedio o alto giustifica il test rapido. Il candidato deve ricordare che nessun criterio clinico è sufficiente da solo per la diagnosi e che la terapia empirica senza conferma non è raccomandata nella maggior parte dei contesti.
Diagnosi
La conferma microbiologica è il cardine della diagnosi di faringite streptococcica. Il test rapido per l’antigene streptococcico su tampone faringeo fornisce il risultato in pochi minuti, ha specificità elevata e sensibilità buona ma non perfetta; per questo, nel bambino e nell’adolescente, un test rapido negativo in presenza di un quadro clinico suggestivo viene di norma confermato con la coltura del tampone, che resta il riferimento diagnostico e richiede uno o due giorni. Nell’adulto, dove il rischio di febbre reumatica è basso, la conferma colturale del test negativo non è considerata necessaria. Il tampone va eseguito strofinando energicamente entrambe le tonsille e la parete posteriore del faringe, evitando la lingua e la mucosa orale. Gli esami sierologici, cioè il titolo antistreptolisinico e gli anticorpi anti-DNasi B, non servono per la diagnosi della faringite acuta, perché si positivizzano solo dopo settimane, ma sono utili per documentare un’infezione pregressa in un paziente con sospetta febbre reumatica o glomerulonefrite. L’emocromo e la proteina C reattiva non distinguono in modo affidabile le forme batteriche da quelle virali e non sono raccomandati di routine.
Un problema pratico è quello dei portatori: una parte dei bambini in età scolare alberga lo streptococco in faringe senza malattia; in questi soggetti una faringite virale con tampone positivo viene erroneamente trattata come streptococcica. Per questa ragione non si esegue il tampone in assenza di un quadro clinico compatibile, né si ripete a fine terapia nel paziente asintomatico.
Diagnosi differenziale
La distinzione principale è con le faringiti virali da adenovirus, rinovirus, coronavirus, virus influenzali e parainfluenzali, enterovirus, che si accompagnano a tosse, rinite, raucedine, congiuntivite e talora diarrea. La mononucleosi infettiva da virus di Epstein-Barr si presenta con essudato tonsillare abbondante, adenopatia generalizzata anche posteriore, splenomegalia, astenia protratta e linfocitosi con linfociti atipici; la comparsa di un esantema dopo somministrazione di aminopenicilline è un indizio classico. L’herpangina da coxsackie dà vescicole e ulcere sul palato molle e sui pilastri; la gengivostomatite erpetica interessa la parte anteriore del cavo orale. Fra le cause batteriche vanno considerati gli streptococchi di gruppo C e G, che non danno febbre reumatica, l’Arcanobacterium haemolyticum con esantema scarlattiniforme nell’adolescente, il Fusobacterium necrophorum nella sindrome di Lemierre con tromboflebite della giugulare, la difterite con pseudomembrane grigiastre aderenti nel non vaccinato e la gonorrea faringea nell’adolescente sessualmente attivo. L’ascesso peritonsillare, spesso complicanza di una tonsillite batterica, si riconosce per trisma, voce impastata, deviazione dell’ugola e tumefazione unilaterale del palato.
Trattamento per principi
La terapia della faringite streptococcica confermata è antibiotica e ha come obiettivi la riduzione della durata dei sintomi, l’interruzione della contagiosità, che cessa dopo circa ventiquattro ore di terapia efficace, la prevenzione delle complicanze suppurative e, soprattutto, la prevenzione della febbre reumatica, che si ottiene anche iniziando il trattamento entro nove giorni dall’esordio. Il farmaco di prima scelta è la penicillina, o l’amoxicillina per la migliore palatabilità nel bambino, perché lo Streptococcus pyogenes non ha mai sviluppato resistenza ai beta-lattamici; la durata del ciclo per via orale è di dieci giorni, un dato che il candidato deve fissare perché è un quesito ricorrente. Nel paziente con allergia alla penicillina non di tipo immediato si ricorre a cefalosporine di prima generazione; in caso di allergia grave si usano macrolidi o clindamicina, tenendo conto che la resistenza ai macrolidi è variabile e in alcune aree non trascurabile. Il trattamento dei portatori asintomatici non è indicato, salvo situazioni particolari come focolai familiari ripetuti o storia di febbre reumatica. Gli analgesici e gli antipiretici per il controllo dei sintomi completano la gestione; i corticosteroidi non sono raccomandati di routine. La tonsillectomia è riservata ai casi con episodi ricorrenti documentati e frequenti secondo criteri precisi, non al singolo episodio.
Complicanze
Le complicanze si dividono in suppurative e non suppurative. Fra le prime rientrano l’ascesso peritonsillare, l’ascesso retrofaringeo e parafaringeo, la linfoadenite cervicale suppurativa, l’otite media acuta, la sinusite e, raramente, la sindrome di Lemierre. Fra le seconde, la febbre reumatica acuta compare da due a quattro settimane dopo la faringite, con poliartrite migrante delle grandi articolazioni, cardite, corea di Sydenham, eritema marginato e noduli sottocutanei, ed è diagnosticata con i criteri di Jones; la sua conseguenza a lungo termine è la cardiopatia reumatica, con stenosi mitralica come lesione più caratteristica. La glomerulonefrite post-streptococcica insorge una-tre settimane dopo la faringite o tre-sei settimane dopo un’infezione cutanea, con ematuria, edemi, ipertensione e consumo del complemento, e a differenza della febbre reumatica non viene prevenuta dalla terapia antibiotica. Vanno ricordate infine la scarlattina, la sindrome da shock tossico streptococcico e i disturbi neuropsichiatrici associati allo streptococco, ipotesi ancora discussa nella letteratura.
Come cade la faringite streptococcica al concorso
Nelle prove del concorso di specializzazione la faringite streptococcica viene proposta in modo prevedibile. La prima forma è il caso clinico del bambino in età scolare con febbre alta, essudato tonsillare, adenopatia cervicale dolente e assenza di tosse: si chiede la diagnosi più probabile o l’esame più appropriato, cioè il test rapido con conferma colturale se negativo. La seconda forma interroga la terapia: farmaco di prima scelta, durata del ciclo orale, alternativa nell’allergico. La terza forma, la più caratteristica, riguarda le sequele: quale complicanza viene prevenuta dalla terapia antibiotica (la febbre reumatica) e quale no (la glomerulonefrite), oppure quale intervallo intercorre fra faringite e febbre reumatica. La quarta forma esplora la diagnosi differenziale, con una mononucleosi che viene descritta per far scegliere fra mononucleosi e faringite streptococcica, o con l’esantema da aminopenicillina. La quinta forma tocca la microbiologia: caratteristiche dello streptococco di gruppo A, proteina M, uso del titolo antistreptolisinico. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi quesiti nel formato del concorso, con la spiegazione di ogni distrattore, ed è il modo più rapido per verificare se le nozioni sono davvero consolidate.
In sintesi
La faringite streptococcica è l’infezione faringotonsillare da Streptococcus pyogenes, tipica del bambino in età scolare, caratterizzata da esordio brusco con febbre, essudato tonsillare, adenopatia cervicale dolente e assenza di sintomi catarrali. La diagnosi richiede il test rapido, con coltura di conferma nel bambino se negativo; i punteggi clinici servono a selezionare chi testare. La terapia di scelta è la penicillina o l’amoxicillina per dieci giorni, che previene la febbre reumatica ma non la glomerulonefrite post-streptococcica. Le complicanze suppurative comprendono gli ascessi peritonsillari e parafaringei; le non suppurative sono la febbre reumatica, la glomerulonefrite e la scarlattina. Al concorso la faringite streptococcica cade come caso clinico, come quesito di terapia, di sequele e di diagnosi differenziale con la mononucleosi: chi conosce queste cinque forme è in grado di rispondere alla grande maggioranza dei quesiti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.