Tosse cronica: cause, iter e quiz per il Concorso SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
Si definisce tosse cronica, nell’adulto, una tosse che persiste per più di otto settimane. È uno dei motivi più comuni di visita ambulatoriale e pneumologica, e il suo impatto sulla qualità di vita è spesso sottovalutato: disturbi del sonno, incontinenza urinaria da sforzo, fratture costali, isolamento sociale. Per il Concorso SSM l’argomento è prezioso perché si presta a domande di ragionamento: quali sono le cause principali nel paziente non fumatore con radiografia normale, quale farmaco va sospeso, quale esame chiedere per primo e quali segnali d’allarme impongono accertamenti immediati.
Che cos’è la tosse cronica e come si classifica
La tosse è un riflesso protettivo che serve a liberare le vie aeree da secrezioni e corpi estranei. Il riflesso nasce da recettori sensitivi distribuiti lungo laringe, trachea, bronchi di grosso calibro e, in parte, nel faringe, nel condotto uditivo esterno, nella pleura e nell’esofago; le afferenze viaggiano soprattutto con il nervo vago verso un centro bulbare, che coordina una inspirazione profonda, la chiusura della glottide, la contrazione dei muscoli espiratori e l’apertura improvvisa della glottide con espulsione di aria ad alta velocità.
In base alla durata si distinguono la tosse acuta, sotto le tre settimane, di solito legata a infezioni virali delle vie aeree; la tosse subacuta, fra tre e otto settimane, spesso post-infettiva; e la tosse cronica, oltre le otto settimane. Nel bambino le soglie temporali utilizzate sono diverse e le cause sono in parte differenti, per cui il discorso che segue riguarda l’adulto. Oggi si parla anche di ipersensibilità del riflesso della tosse: in molti pazienti il problema è una soglia di attivazione abbassata, per cui stimoli minimi, come parlare, ridere o respirare aria fredda, scatenano la tosse.
Le cause principali della tosse cronica
Nel paziente adulto non fumatore, con radiografia del torace normale e senza terapia con ACE-inibitori, la grande maggioranza dei casi dipende da tre condizioni, spesso associate fra loro nello stesso paziente. Conoscerle bene è la chiave per rispondere alla maggior parte delle domande.
Upper airway cough syndrome
È la vecchia sindrome da gocciolamento retronasale: rinite allergica o non allergica, rinosinusite cronica e altre condizioni delle vie aeree superiori stimolano i recettori della tosse attraverso le secrezioni che scendono nel faringe o attraverso l’infiammazione locale. Il paziente riferisce sensazione di muco in gola, frequente necessità di schiarirsi la voce, congestione nasale; all’esame si può vedere un aspetto ad acciottolato della parete posteriore del faringe. Poiché i sintomi non sono specifici, la diagnosi è spesso confermata dalla risposta alla terapia, per esempio con antistaminici di prima generazione associati a decongestionanti o con corticosteroidi nasali.
Asma e bronchite eosinofila non asmatica
L’asma bronchiale può esordire con la sola tosse, senza respiro sibilante né dispnea: è la cosiddetta variante tussiva dell’asma, con tosse spesso notturna o scatenata da esercizio, freddo, allergeni. La spirometria con test di broncodilatazione può essere normale, e in quel caso è utile il test di provocazione bronchiale con metacolina. La bronchite eosinofila non asmatica ha un’infiammazione eosinofila delle vie aeree, dimostrabile nell’espettorato indotto o con la frazione esalata di ossido nitrico, ma senza iperreattività bronchiale. Entrambe rispondono ai corticosteroidi inalatori.
Reflusso gastroesofageo
Il reflusso gastroesofageo può provocare tosse per microaspirazione o, più spesso, per un riflesso esofago-bronchiale mediato dal vago. Un punto che i quiz amano: la tosse da reflusso può presentarsi anche senza pirosi né rigurgito, la cosiddetta forma silente. La gestione empirica comprende modifiche dello stile di vita e inibitori di pompa protonica, ma la risposta della tosse al solo trattamento antiacido è incostante e può richiedere tempi lunghi; la pH-impedenziometria delle 24 ore aiuta nei casi dubbi.
ACE-inibitori
Gli ACE-inibitori causano una tosse secca, stizzosa, legata all’accumulo di bradichinina e di sostanza P, che l’enzima di conversione normalmente degrada. Può comparire a distanza di giorni o mesi dall’inizio della terapia, non dipende dalla dose e si risolve dopo la sospensione, anche se possono servire alcune settimane. La soluzione è passare a un antagonista del recettore dell’angiotensina, uno dei sartani, che non interferisce con la degradazione della bradichinina. In ogni paziente con tosse cronica in terapia con ACE-inibitore il primo passo è la sospensione del farmaco.
Altre cause
Fuori dal gruppo principale vanno ricordati il fumo e la bronchite cronica nel quadro della BPCO, le bronchiectasie con tosse produttiva abbondante, le interstiziopatie come la fibrosi polmonare con tosse secca e crepitii tipo velcro, il carcinoma polmonare, la tubercolosi, la pertosse nell’adulto, lo scompenso cardiaco, l’aspirazione ricorrente nei pazienti con disfagia, i corpi estranei, la sarcoidosi, fino alle forme psicogene o da tic, che restano diagnosi di esclusione.
I segnali d’allarme
Prima di impostare un percorso empirico bisogna escludere le situazioni che richiedono accertamenti rapidi. Sono segnali d’allarme l’emottisi, il calo ponderale non intenzionale, la febbre persistente, la sudorazione notturna, la dispnea ingravescente, la disfagia, la raucedine persistente, una storia di fumo importante con cambiamento delle caratteristiche della tosse, l’immunodepressione, un’esposizione professionale o a tubercolosi, reperti anomali all’esame obiettivo come ippocratismo digitale, crepitii o linfoadenopatie. In presenza di questi elementi il percorso cambia: servono imaging di secondo livello, broncoscopia, esami microbiologici.
Approccio diagnostico alla tosse cronica
L’iter è sequenziale e pragmatico. Il primo passo è un’anamnesi accurata: durata, caratteristiche (secca o produttiva, notturna, legata ai pasti o al decubito), fumo, esposizioni professionali e ambientali, farmaci, sintomi rinosinusali, sintomi da reflusso, sintomi sistemici. Il secondo passo è l’esame obiettivo di vie aeree superiori, torace e cuore. Il terzo passo è la radiografia del torace, esame di primo livello in ogni tosse cronica.
A questo punto si agisce sulle cause evitabili: sospensione del fumo, sospensione dell’ACE-inibitore, riduzione delle esposizioni. Se la radiografia è normale e la tosse persiste, si procede con la spirometria con test di broncodilatazione ed eventualmente con il test alla metacolina, con la ricerca di eosinofilia (conta nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e con una prova terapeutica mirata, per esempio per le vie aeree superiori o per l’asma. Poiché le cause spesso coesistono, la terapia può essere sequenziale e additiva: si aggiunge un trattamento senza necessariamente sospendere il precedente se ha dato un beneficio parziale. Se la radiografia è patologica o se gli accertamenti di base non chiariscono il quadro, si passa a TC del torace, broncoscopia, studio del reflusso, valutazione otorinolaringoiatrica.
Nei pazienti in cui, nonostante un iter completo e terapie adeguate, la tosse persiste, si parla di tosse cronica refrattaria o inspiegata, oggi interpretata soprattutto come ipersensibilità del riflesso; possono essere utili la logopedia e farmaci neuromodulatori, sotto guida specialistica.
Diagnosi differenziale in breve
| Causa | Indizio clinico | Esame o prova utile |
|---|---|---|
| Upper airway cough syndrome | Muco in gola, rinorrea, schiarimento vocale | Risposta a terapia rinosinusale |
| Asma, variante tussiva | Tosse notturna, da freddo o sforzo | Spirometria, metacolina |
| Bronchite eosinofila | Tosse senza iperreattività | Eosinofili nell’espettorato |
| Reflusso gastroesofageo | Tosse post-prandiale o in decubito, anche senza pirosi | Prova con IPP, pH-impedenziometria |
| ACE-inibitori | Tosse secca in paziente iperteso o cardiopatico | Sospensione del farmaco |
| Carcinoma polmonare | Fumatore, emottisi, calo ponderale | TC torace, broncoscopia |
Come cade la tosse cronica al concorso SSM
La domanda classica descrive un paziente iperteso che da qualche mese ha una tosse secca e stizzosa, con radiografia normale, e chiede cosa fare: sostituire l’ACE-inibitore con un sartano. Un’altra descrive una giovane donna con tosse notturna e spirometria normale, e chiede l’esame successivo: il test di provocazione con metacolina. Una terza propone un fumatore con tosse che ha cambiato carattere ed emottisi: TC del torace e broncoscopia, non una prova empirica con antibiotici. Una quarta chiede quali sono le cause più frequenti nel non fumatore con radiografia normale, e la risposta combina vie aeree superiori, asma o bronchite eosinofila, reflusso. Per consolidare questi automatismi in condizioni realistiche puoi usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta errata viene spiegata.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è saltare la radiografia del torace, che è sempre il primo esame strumentale. Il secondo è non chiedersi quale farmaco assume il paziente: la tosse da ACE-inibitore è una delle risposte più frequenti. Il terzo è escludere il reflusso perché manca la pirosi. Il quarto è escludere l’asma perché la spirometria basale è normale o perché il paziente non ha sibili. Il quinto è ritenere che un sartano dia lo stesso effetto collaterale dell’ACE-inibitore. Il sesto è ignorare i segnali d’allarme e scegliere una terapia empirica in un fumatore con emottisi e calo ponderale.
In sintesi
La tosse cronica dell’adulto è una tosse che dura oltre otto settimane. Nel paziente non fumatore, con radiografia normale e senza ACE-inibitori, le cause principali sono la upper airway cough syndrome, l’asma nella variante tussiva o la bronchite eosinofila, e il reflusso gastroesofageo, spesso associati. Il percorso comprende anamnesi, esame obiettivo, radiografia del torace, rimozione delle cause evitabili (fumo, ACE-inibitori), spirometria con eventuale metacolina, ricerca dell’infiammazione eosinofila e prove terapeutiche mirate; i segnali d’allarme impongono subito accertamenti di secondo livello.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.