ACE-inibitori al concorso SSM: meccanismo ed effetti
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Gli ACE-inibitori sono una delle classi più studiate della farmacologia cardiovascolare e, di conseguenza, fra le più presenti nei quiz del Concorso Nazionale SSM. Il motivo è semplice: attraversano cardiologia, nefrologia, diabetologia e medicina interna, hanno un meccanismo elegante da spiegare e un profilo di effetti avversi pieno di dettagli “da domanda” (tosse, angioedema, iperkaliemia, controindicazione in gravidanza, stenosi bilaterale dell’arteria renale). Questa scheda li ripercorre in modo ordinato e senza dosaggi.
Che cosa sono gli ACE-inibitori
Gli ACE-inibitori sono farmaci che bloccano l’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme), una peptidasi presente soprattutto sull’endotelio polmonare che trasforma l’angiotensina I, inattiva, in angiotensina II, potente vasocostrittore e stimolo alla secrezione di aldosterone. Il capostipite, il captopril, fu sviluppato negli anni Settanta a partire dallo studio di un peptide del veleno di un serpente brasiliano, capace di potenziare la bradichinina. Da quel modello derivano tutte le molecole successive.
Per collocarli correttamente serve avere chiaro il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS): la renina, secreta dall’apparato iuxtaglomerulare in risposta a ipotensione, ipovolemia, ridotto carico di sodio alla macula densa e stimolo beta-1, scinde l’angiotensinogeno epatico in angiotensina I; l’ACE la converte in angiotensina II; questa agisce sui recettori AT1 provocando vasocostrizione, rilascio di aldosterone, ritenzione di sodio, attivazione simpatica, sete e, a lungo termine, ipertrofia e fibrosi di cuore e vasi. Gli ACE-inibitori interrompono il sistema a metà strada.
Meccanismo d’azione
Il blocco dell’ACE riduce la produzione di angiotensina II e, di conseguenza, la vasocostrizione arteriolare, la secrezione di aldosterone (con minore ritenzione di sodio e acqua e minore perdita di potassio) e l’attivazione simpatica. L’effetto netto è una riduzione delle resistenze periferiche senza tachicardia riflessa rilevante, perché la sensibilità dei barocettori viene in parte ripristinata.
Un secondo meccanismo, spesso dimenticato ma centrale al concorso, è l’accumulo di bradichinina: l’ACE coincide con la chininasi II, l’enzima che degrada le chinine. Bloccandolo, la bradichinina aumenta, contribuendo alla vasodilatazione tramite ossido nitrico e prostaglandine, ma anche alla tosse secca e all’angioedema, i due effetti avversi più caratteristici della classe. I sartani, che bloccano direttamente il recettore AT1, non interferiscono con la bradichinina: è il motivo per cui la tosse è molto meno frequente con loro.
A livello renale l’angiotensina II costringe preferenzialmente l’arteriola efferente del glomerulo. Gli ACE-inibitori la dilatano, riducendo la pressione intraglomerulare: ne derivano l’effetto antiproteinurico e nefroprotettivo a lungo termine, ma anche il lieve calo iniziale del filtrato, atteso e accettabile entro certi limiti, e il rischio di insufficienza renale acuta quando il filtrato dipende interamente dal tono efferente (stenosi bilaterale dell’arteria renale, ipovolemia, uso concomitante di FANS).
Molecole principali e differenze
La maggior parte degli ACE-inibitori è un profarmaco che richiede attivazione epatica: enalapril (enalaprilato), ramipril (ramiprilato), perindopril, quinapril, fosinopril, trandolapril, benazepril. Il captopril e il lisinopril sono invece attivi come tali, e il lisinopril non subisce metabolismo epatico. Questa distinzione va ricordata quando si ragiona sul paziente epatopatico e, soprattutto, quando la domanda chiede “quale non è un profarmaco”.
Il captopril contiene un gruppo sulfidrilico, responsabile di effetti avversi peculiari (rash, disgeusia, proteinuria, neutropenia) più frequenti rispetto ai composti successivi; ha emivita breve, richiede più somministrazioni al giorno ed è usato per via sublinguale nelle urgenze ipertensive minori. L’enalapril ha durata intermedia ed è disponibile in forma endovenosa (enalaprilato). Ramipril, perindopril, lisinopril e trandolapril hanno lunga durata e si prestano alla monosomministrazione; il ramipril in particolare dispone di ampie prove di riduzione degli eventi cardiovascolari nel paziente ad alto rischio. Il fosinopril ha eliminazione bilanciata epatica e renale, utile nell’insufficienza renale. Tutte le molecole, in misura variabile, sono eliminate dal rene e vanno adeguate al filtrato.
Al concorso è frequente anche il confronto con le classi vicine: i sartani (losartan, valsartan, candesartan, telmisartan, irbesartan, olmesartan) bloccano il recettore AT1; l’aliskiren inibisce direttamente la renina; il sacubitril, associato al valsartan, inibisce la neprilisina e non va mai combinato con un ACE-inibitore per il rischio elevato di angioedema, con un intervallo di sicurezza di almeno 36 ore fra i due.
Indicazioni
Nell’ipertensione arteriosa gli ACE-inibitori sono farmaci di prima linea, particolarmente indicati nel diabetico, nel nefropatico con proteinuria, nel coronaropatico e nel paziente con ipertrofia ventricolare sinistra. Nello scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta riducono mortalità e ospedalizzazioni e sono uno dei pilastri storici della terapia, insieme a beta-bloccanti, antialdosteronici e, più di recente, gliflozine e sacubitril/valsartan. Dopo un infarto miocardico, soprattutto in presenza di disfunzione ventricolare sinistra, limitano il rimodellamento e migliorano la sopravvivenza.
Nella nefropatia diabetica e nelle nefropatie proteinuriche non diabetiche rallentano la progressione verso l’insufficienza renale cronica grazie alla riduzione della pressione intraglomerulare e della proteinuria, indipendentemente dall’effetto sulla pressione sistemica. Sono inoltre impiegati nel paziente ad alto rischio cardiovascolare per la prevenzione degli eventi e, in ambito specialistico, nella cardiomiopatia dilatativa e nell’insufficienza mitralica cronica compensata.
Controindicazioni ed effetti avversi
Le controindicazioni da sapere a memoria sono: gravidanza (teratogenicità nel secondo e terzo trimestre con oligoidramnios, ipoplasia polmonare, insufficienza renale fetale, ipoplasia della volta cranica; vanno sospesi già alla pianificazione), pregresso angioedema da qualsiasi causa, stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi su rene unico funzionante, iperkaliemia significativa, stenosi aortica serrata e cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva (la vasodilatazione può precipitare l’ipotensione), associazione con sacubitril/valsartan.
Fra gli effetti avversi, la tosse secca stizzosa, non produttiva, compare in una quota rilevante di pazienti, spesso dopo settimane, e regredisce alla sospensione; è più frequente nelle donne e nelle popolazioni asiatiche e dipende dalla bradichinina, non dalla dose. L’angioedema, raro ma potenzialmente letale, coinvolge volto, labbra, lingua e vie aeree superiori, può comparire anche dopo anni di terapia, non risponde bene ad antistaminici e steroidi e obbliga a sospensione definitiva della classe. L’iperkaliemia deriva dalla riduzione dell’aldosterone ed è più probabile nell’insufficienza renale, nel diabete con ipoaldosteronismo iporeninemico e con l’uso di risparmiatori di potassio o integratori; il tema è approfondito nella scheda sull’iperkaliemia. L’ipotensione della prima dose colpisce soprattutto i pazienti ipovolemici, già in terapia diuretica o con renina elevata. Il peggioramento della funzione renale è atteso in forma lieve; un aumento marcato della creatinina impone di ricercare una stenosi renale bilaterale. Con il captopril si aggiungono disgeusia, rash e neutropenia.
Interazioni e monitoraggio
Le interazioni rilevanti ruotano attorno a rene e potassio. I FANS riducono l’efficacia antipertensiva e, sommandosi alla dilatazione dell’efferente con la costrizione dell’afferente da inibizione delle prostaglandine, espongono a insufficienza renale acuta, soprattutto se c’è anche un diuretico (“triple whammy”). I diuretici risparmiatori di potassio, gli antialdosteronici, gli integratori di potassio, il trimetoprim e l’eparina aumentano il rischio di iperkaliemia. Il litio viene trattenuto dal rene e può raggiungere livelli tossici. L’associazione con sartani o aliskiren (doppio blocco del RAAS) aumenta iperkaliemia e danno renale senza vantaggi, e nel diabetico con aliskiren è controindicata. La combinazione con sacubitril, come detto, è vietata per l’angioedema. Gli antiacidi riducono l’assorbimento di alcuni composti.
Il monitoraggio prevede creatinina, filtrato stimato e potassio prima dell’inizio, dopo una o due settimane e a ogni aumento di dose; pressione arteriosa, con attenzione all’ipotensione ortostatica nell’anziano; nel nefropatico, la proteinuria come indice di risposta. Un aumento contenuto della creatinina nelle prime settimane non impone la sospensione, ma un incremento importante o un’iperkaliemia rilevante sì. La lettura di questi esami è ripresa nelle schede su funzionalità renale ed elettroliti sierici.
Come cadono gli ACE-inibitori al concorso
Le forme ricorrenti sono quattro o cinque, e riconoscerle fa guadagnare tempo.
- L’effetto avverso da bradichinina. Un paziente iperteso che sviluppa tosse secca dopo qualche settimana di terapia: qual è il farmaco responsabile e con cosa sostituirlo (un sartano).
- La creatinina che sale. Aumento marcato della creatinina dopo l’avvio del farmaco: quale condizione sospettare (stenosi bilaterale dell’arteria renale) e quale meccanismo (perdita del tono dell’arteriola efferente).
- La controindicazione. Gravidanza, angioedema pregresso, iperkaliemia, stenosi renale bilaterale: individuare il paziente in cui il farmaco non va prescritto.
- Il meccanismo confrontato. Differenza fra ACE-inibitori e sartani, perché i sartani non danno tosse, perché non si associa un ACE-inibitore a sacubitril/valsartan, quale molecola non è un profarmaco.
- L’interazione. FANS, risparmiatori di potassio, litio: quale associazione espone a insufficienza renale acuta o iperkaliemia.
Per vedere come questi quesiti sono formulati nella prova reale, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono i casi clinici con la spiegazione di ogni distrattore.
In sintesi
Gli ACE-inibitori bloccano la conversione dell’angiotensina I in angiotensina II e la degradazione della bradichinina: da qui derivano la vasodilatazione, la riduzione dell’aldosterone, l’effetto nefroprotettivo, ma anche tosse e angioedema. Quasi tutti sono profarmaci a eliminazione renale, con captopril e lisinopril come eccezioni attive. Le indicazioni principali sono ipertensione, scompenso a frazione di eiezione ridotta, post-infarto e nefropatia proteinurica, in particolare diabetica. Le controindicazioni chiave sono gravidanza, angioedema, stenosi bilaterale dell’arteria renale e iperkaliemia. Le interazioni da ricordare riguardano FANS, risparmiatori di potassio, litio e sacubitril. Con creatinina, potassio e pressione monitorati nelle prime settimane, gli ACE-inibitori restano uno degli strumenti più solidi della cardiologia e uno degli argomenti più prevedibili del concorso SSM.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.