Reflusso gastroesofageo: sintomi, diagnosi e terapia
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il reflusso gastroesofageo è uno dei disturbi digestivi più comuni nella popolazione generale e, proprio per questo, un argomento che il candidato al Concorso Nazionale SSM deve conoscere in ogni dettaglio. Le domande non si accontentano della definizione: chiedono quale sia l’esame di prima scelta in un paziente con sintomi tipici senza segnali di allarme, quando sia indicata l’endoscopia, come si interpreta la pH-metria, che cosa sia l’esofago di Barrett e perché vada sorvegliato. In questo articolo affrontiamo l’argomento con l’impostazione del manuale, evidenziando i punti che i quesiti concorsuali toccano più spesso e gli errori in cui è facile cadere.
Che cos’è il reflusso gastroesofageo
La malattia da reflusso gastroesofageo è la condizione in cui il passaggio retrogrado del contenuto gastrico nell’esofago provoca sintomi fastidiosi, complicanze o entrambi. Un certo grado di reflusso fisiologico esiste in tutti, soprattutto dopo i pasti, e non costituisce malattia: si parla di malattia quando gli episodi sono frequenti o prolungati al punto da compromettere la qualità di vita o da danneggiare la mucosa. Dal punto di vista endoscopico si distinguono due grandi gruppi: la malattia erosiva, in cui l’endoscopia mostra lesioni dell’epitelio esofageo classificate secondo Los Angeles nei gradi da A a D, e la malattia non erosiva, di gran lunga più frequente, in cui i sintomi coesistono con una mucosa macroscopicamente integra.
Alla malattia da reflusso appartiene anche l’esofago di Barrett, cioè la sostituzione dell’epitelio squamoso dell’esofago distale con epitelio colonnare di tipo intestinale, che rappresenta una lesione precancerosa per l’adenocarcinoma esofageo.
Cause e fisiopatologia
La barriera antireflusso è costituita dallo sfintere esofageo inferiore, dal pilastro diaframmatico che lo circonda, dall’angolo di His e dalla porzione intra-addominale dell’esofago. Il meccanismo più importante del reflusso nel soggetto normale e nella malattia lieve è rappresentato dai rilasciamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore, non legati alla deglutizione, che si verificano soprattutto dopo i pasti in risposta alla distensione gastrica. Nella malattia più grave si aggiungono una ridotta pressione basale dello sfintere e l’ernia iatale da scivolamento, che separa lo sfintere dal pilastro diaframmatico e crea una tasca acida che facilita il reflusso.
Altri fattori concorrono: l’aumento della pressione intra-addominale per obesità e gravidanza, il ritardato svuotamento gastrico, la ridotta clearance esofagea per ipomotilità o scarsa salivazione, l’aumento della secrezione acida. Alcuni alimenti e farmaci riducono il tono dello sfintere, tra cui grassi, cioccolato, caffè, alcol, menta, fumo, calcio-antagonisti, nitrati, anticolinergici e teofillina. Il danno sulla mucosa dipende dalla durata del contatto con acido e pepsina, ma anche il reflusso debolmente acido o biliare può dare sintomi, il che spiega perché una parte dei pazienti non risponda alla sola soppressione acida. Nella malattia non erosiva giocano un ruolo l’ipersensibilità esofagea e l’alterata percezione viscerale.
Clinica
I sintomi tipici sono la pirosi, cioè il bruciore retrosternale ascendente, e il rigurgito, cioè la risalita di materiale acido o alimentare fino alla gola senza sforzo di vomito. Compaiono soprattutto dopo i pasti abbondanti, in posizione supina o piegandosi in avanti, e possono disturbare il sonno. Meno specifici sono il dolore toracico non cardiaco, la dispepsia e la salivazione abbondante. Le manifestazioni extraesofagee, che spesso non si accompagnano a pirosi, includono la tosse cronica, la raucedine e la laringite posteriore, l’asma bronchiale di difficile controllo, le erosioni dentali e la sensazione di corpo estraneo in gola; la loro attribuzione al reflusso richiede cautela, perché il rapporto causale non è sempre dimostrabile.
I segni di allarme che cambiano l’approccio diagnostico sono la disfagia, l’odinofagia, la perdita di peso involontaria, il sanguinamento con anemia, il vomito persistente e l’esordio in età avanzata. La disfagia progressiva ai solidi in un paziente con lunga storia di reflusso fa pensare a una stenosi peptica o a un adenocarcinoma.
Diagnosi
Nel paziente con sintomi tipici e senza segnali di allarme, la diagnosi è clinica e viene confermata dalla risposta a un ciclo di terapia con inibitore di pompa protonica: la scomparsa dei sintomi ha valore diagnostico, pur con sensibilità e specificità imperfette. L’esofagogastroduodenoscopia è indicata in presenza di segnali di allarme, in caso di mancata risposta alla terapia, nei pazienti con sintomi di lunga durata e fattori di rischio per Barrett (età, sesso maschile, obesità, fumo, familiarità) e prima di un intervento chirurgico. L’endoscopia documenta l’esofagite e la classifica, riconosce l’ernia iatale, la stenosi e il Barrett, e consente le biopsie, obbligatorie se l’epitelio appare colonnare.
La pH-metria delle 24 ore, meglio se con impedenziometria, è l’esame che misura direttamente il reflusso: quantifica il tempo di esposizione acida dell’esofago, il numero di episodi e la correlazione tra episodi e sintomi. È indicata quando l’endoscopia è normale e i sintomi persistono nonostante la terapia, prima della chirurgia antireflusso e nei sintomi atipici. Si esegue di norma dopo sospensione dell’inibitore di pompa, salvo casi particolari. La manometria esofagea non diagnostica il reflusso ma serve per escludere disturbi motori come l’acalasia e per posizionare correttamente la sonda pH-metrica; è obbligatoria prima della chirurgia.
Diagnosi differenziale
Il dolore toracico da reflusso può imitare l’angina: in un paziente con fattori di rischio cardiovascolare l’origine cardiaca va esclusa per prima, e il candidato deve ricordare che una sindrome coronarica acuta può presentarsi con un bruciore epigastrico ingannevole. L’acalasia si presenta con disfagia sia per i solidi che per i liquidi, rigurgito di cibo non acido e, alla manometria, mancato rilasciamento dello sfintere inferiore con assenza di peristalsi. L’esofagite eosinofila colpisce giovani atopici con disfagia e impatto del bolo, ha un aspetto endoscopico ad anelli e solchi e si diagnostica con le biopsie. L’esofagite infettiva da Candida, herpes o citomegalovirus va sospettata nell’immunodepresso con odinofagia. L’esofagite da pillole è legata all’assunzione di farmaci come bifosfonati, doxiciclina e potassio senza acqua sufficiente. La dispepsia funzionale e l’ulcera peptica danno sintomi epigastrici più che retrosternali. Il carcinoma esofageo si manifesta con disfagia progressiva e calo ponderale.
Terapia: principi generali
Il primo gradino è rappresentato dalle misure sullo stile di vita: calo ponderale nei soggetti in sovrappeso, elevazione della testata del letto, evitare di coricarsi entro due o tre ore dai pasti, ridurre i pasti abbondanti e gli alimenti scatenanti, abolire fumo e alcol, rivedere i farmaci che riducono il tono dello sfintere. Il pilastro farmacologico è la soppressione acida con inibitori di pompa protonica, assunti prima del pasto; nelle forme erosive sono nettamente più efficaci degli antagonisti dei recettori H2 e delle altre classi. Dopo la fase iniziale si cerca la dose minima efficace, con terapia continuativa nelle forme erosive gravi e nel Barrett, e terapia al bisogno nelle forme lievi. Gli antiacidi e gli alginati alleviano rapidamente i sintomi occasionali; i procinetici hanno un ruolo limitato. L’uso prolungato degli inibitori di pompa richiede una valutazione periodica dell’indicazione, per il possibile aumento del rischio di infezioni enteriche, malassorbimento di alcuni micronutrienti e altre associazioni segnalate.
La chirurgia antireflusso, in genere una fundoplicatio laparoscopica, è indicata nei pazienti con reflusso documentato che rispondono alla terapia ma non vogliono assumerla a vita, in caso di rigurgito voluminoso con ernia iatale ampia o di complicanze respiratorie da aspirazione. È fondamentale che la diagnosi sia confermata dalla pH-metria e che la manometria escluda un disturbo motorio, perché i pazienti che non rispondono agli inibitori di pompa per cause diverse dal reflusso non traggono beneficio dall’intervento. Un approfondimento sul percorso formativo si trova nella pagina sulla specializzazione in gastroenterologia.
Complicanze
L’esofagite erosiva grave può sanguinare e causare anemia sideropenica o, più raramente, emorragia manifesta. La stenosi peptica è la conseguenza della cicatrizzazione delle lesioni croniche e si manifesta con disfagia progressiva ai solidi; il trattamento è la dilatazione endoscopica con terapia antisecretiva continuativa. L’esofago di Barrett è la complicanza più importante dal punto di vista prognostico: è più frequente nei maschi, nei soggetti obesi e nei pazienti con reflusso di lunga durata, non regredisce con la terapia e richiede una sorveglianza endoscopica con biopsie a intervalli che dipendono dalla presenza e dal grado di displasia. Nella displasia di alto grado e nel carcinoma intramucoso si ricorre alla resezione o ablazione endoscopica. L’adenocarcinoma dell’esofago distale, in aumento nei paesi occidentali, riconosce nel Barrett il suo precursore. Le complicanze extraesofagee comprendono le lesioni laringee, le polmoniti da aspirazione e il peggioramento dell’asma.
Come cade il reflusso gastroesofageo al concorso
Le domande sul reflusso gastroesofageo nelle prove SSM privilegiano le scelte diagnostiche e la gestione delle complicanze. Allenarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiuta a riconoscere rapidamente lo schema del quesito. Ecco le forme più frequenti.
- Il primo passo nel paziente tipico. Quarantenne con pirosi e rigurgito postprandiali senza segnali di allarme: la risposta attesa è la terapia empirica con inibitore di pompa, non l’endoscopia né la pH-metria.
- Quando fare l’endoscopia. La domanda inserisce un segnale di allarme, come disfagia o calo ponderale, e chiede l’esame indicato: l’esofagogastroduodenoscopia con biopsie.
- Il ruolo della pH-metria. Paziente con sintomi persistenti, endoscopia normale e mancata risposta agli inibitori di pompa: l’esame di scelta è la pH-impedenziometria, ed è chiesto anche se vada eseguita dopo sospensione del farmaco.
- L’esofago di Barrett. Si descrive un’area di mucosa color salmone all’esofago distale e si chiede la natura istologica (metaplasia intestinale con cellule caliciformi), il rischio (adenocarcinoma) o la condotta (biopsie e sorveglianza).
- Prima della chirurgia. Si chiede quale esame sia indispensabile prima di una fundoplicatio: la manometria per escludere l’acalasia, insieme alla pH-metria.
Gli errori più comuni sono iniziare l’iter con la pH-metria in un paziente con sintomi tipici, confondere il Barrett con la displasia, dimenticare che l’acalasia può simulare il reflusso e attribuire il carcinoma squamoso, anziché l’adenocarcinoma, al reflusso cronico.
In sintesi
Il reflusso gastroesofageo è la risalita del contenuto gastrico nell’esofago che provoca sintomi o lesioni, favorita dai rilasciamenti transitori dello sfintere inferiore, dall’ernia iatale e dai fattori che aumentano la pressione addominale. I sintomi tipici sono pirosi e rigurgito; la disfagia, il calo ponderale e il sanguinamento sono segnali di allarme che impongono l’endoscopia. La diagnosi nel paziente tipico è clinica con prova terapeutica; la pH-impedenziometria misura il reflusso e la manometria esclude i disturbi motori. La terapia unisce stile di vita e inibitori di pompa, con la chirurgia in casi selezionati. Le complicanze sono la stenosi, l’esofagite emorragica e soprattutto l’esofago di Barrett, precursore dell’adenocarcinoma. Al concorso vince chi conosce l’ordine corretto degli esami e il significato di ogni reperto.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.