Tracheostomia: differenze, indicazioni e complicanze
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
La tracheostomia è una delle procedure più comuni in terapia intensiva e in otorinolaringoiatria, e riguarda da vicino anche il medico di reparto, l’infermiere e l’operatore che assiste il paziente cannulato. Per il Concorso SSM è un argomento in cui contano le parole: tracheotomia, tracheostomia e cricotiroidotomia non sono sinonimi, e le domande spesso si reggono proprio su questa distinzione, oltre che sulle indicazioni, sulle tecniche e sulle complicanze precoci e tardive, a partire dalla più temuta, l’emorragia da fistola tracheo-anonima.
Che cos’è la tracheostomia
Con tracheostomia si intende la creazione di una comunicazione fra il lume tracheale e la cute del collo, attraverso cui si inserisce una cannula che permette la respirazione bypassando le vie aeree superiori. Il termine, etimologicamente, indica la creazione di una “bocca” (stoma) nella trachea. La tracheotomia indica invece l’incisione della parete tracheale, cioè il gesto chirurgico dell’apertura. Nella pratica clinica italiana le due parole vengono spesso usate in modo intercambiabile, ma in senso stretto si parla di tracheostomia quando i margini della trachea vengono suturati alla cute, creando uno stoma stabile e maturo, e di tracheotomia quando l’apertura è temporanea e tende a chiudersi spontaneamente una volta rimossa la cannula.
Va poi distinta la tracheostomia definitiva del paziente laringectomizzato: dopo una laringectomia totale la trachea viene abboccata alla cute in modo permanente e non esiste più comunicazione con le vie aeree superiori. Questo paziente respira solo dallo stoma: in caso di emergenza non si ventila dalla bocca, e l’ossigeno va somministrato sullo stoma stesso. È un dettaglio pratico di grande importanza per chiunque lavori in pronto soccorso.
Differenza con la cricotiroidotomia
La cricotiroidotomia è un accesso chirurgico d’urgenza alle vie aeree attraverso la membrana cricotiroidea, che si trova fra la cartilagine tiroidea e la cartilagine cricoidea. È la manovra dell’emergenza estrema, quella dello scenario “non intubabile, non ossigenabile”: la membrana è superficiale, facilmente palpabile, poco vascolarizzata, e si raggiunge in pochi secondi con bisturi, dilatatore e tubo cuffiato di piccolo calibro, oppure con tecniche con ago nei bambini.
La tracheostomia si esegue invece più in basso, di solito fra il secondo e il quarto anello tracheale, sotto la cricoide e in rapporto con l’istmo della tiroide: richiede più tempo, un campo più profondo e più vascolarizzato, e per questo non è la procedura di prima scelta nell’emergenza assoluta dell’adulto. La cricotiroidotomia è una soluzione temporanea: se il paziente ne ha bisogno a lungo, va convertita in tracheostomia, perché il mantenimento prolungato di una cannula a livello cricoideo espone al rischio di stenosi sottoglottica. Nei bambini piccoli la cricotiroidotomia chirurgica è sconsigliata per le dimensioni ridotte della membrana e la fragilità della cricoide.
| Procedura | Sede | Contesto tipico |
|---|---|---|
| Cricotiroidotomia | Membrana cricotiroidea | Emergenza, via aerea impossibile |
| Tracheotomia | Anelli tracheali, apertura temporanea | Ventilazione prolungata, ostruzione |
| Tracheostomia | Anelli tracheali, stoma suturato alla cute | Necessità prolungata o definitiva |
Indicazioni
Le indicazioni si raggruppano in alcune categorie. La prima è l’ostruzione delle vie aeree superiori non superabile con altri mezzi: tumori della laringe e dell’ipofaringe, paralisi bilaterale delle corde vocali in adduzione, stenosi laringo-tracheali, traumi maxillo-facciali o laringei gravi, edemi importanti, infezioni come l’epiglottite nelle forme in cui l’intubazione è impossibile. Nell’ostruzione acuta da corpo estraneo nelle vie aeree, invece, le manovre di disostruzione e l’estrazione endoscopica vengono prima, e l’accesso chirurgico resta l’ultima risorsa.
La seconda categoria è la ventilazione meccanica prolungata. In terapia intensiva, quando si prevede che il paziente resterà intubato a lungo, la tracheostomia riduce il rischio di lesioni laringee da tubo, migliora il comfort, riduce il fabbisogno di sedazione, facilita l’igiene orale e lo svezzamento dal ventilatore grazie a un minor spazio morto e a minori resistenze. Il momento ottimale in cui eseguirla è ancora discusso e non esiste un numero di giorni universalmente valido: la decisione si basa sulla prognosi respiratoria prevista.
La terza categoria è la gestione delle secrezioni e la protezione delle vie aeree nei pazienti con tosse inefficace o disfagia grave: malattie neuromuscolari come la SLA o la distrofia muscolare di Duchenne, gravi lesioni neurologiche, pazienti con alterazione della coscienza prolungata. Anche nella BPCO in fase avanzata, con insufficienza respiratoria cronica e difficoltà di svezzamento, può rientrare nel percorso di ventilazione domiciliare invasiva. Infine, la tracheostomia è parte integrante di interventi oncologici maggiori testa-collo.
Tecniche: chirurgica e percutanea
La tracheostomia chirurgica a cielo aperto si esegue in sala operatoria o al letto del paziente: incisione cutanea orizzontale o verticale sotto la cricoide, divaricazione dei muscoli pretiroidei, gestione dell’istmo tiroideo (spostato o sezionato), apertura della trachea al livello del secondo-quarto anello e inserimento della cannula. Esistono varianti di apertura tracheale, come il lembo di Björk, pensato per facilitare la reintroduzione della cannula in caso di dislocazione.
La tracheostomia percutanea dilatativa è oggi molto diffusa in terapia intensiva. Si esegue al letto del paziente intubato, con puntura della trachea, passaggio di un filo guida e dilatazione progressiva dei tessuti fino all’inserimento della cannula, spesso sotto guida broncoscopica per verificare la posizione dell’ago e proteggere la parete posteriore, ed eventualmente con ecografia per individuare vasi anomali. È rapida e comporta meno infezioni dello stoma, ma richiede un’anatomia favorevole: collo corto, obesità grave, masse tiroidee, instabilità cervicale o coagulopatia importante orientano verso la tecnica chirurgica.
Le cannule possono essere cuffiate, per proteggere dall’aspirazione e permettere la ventilazione a pressione positiva, o non cuffiate; possono essere dotate di controcannula rimovibile per la pulizia e di fenestratura per favorire la fonazione. La valvola fonatoria si applica solo con cuffia sgonfia, altrimenti il paziente non riesce a espirare: è un errore pratico grave e un classico da quiz infermieristici e medici.
Complicanze
Le complicanze si classificano in base al momento di comparsa. Le intraoperatorie comprendono l’emorragia (soprattutto da istmo tiroideo o vene giugulari anteriori), la lesione della parete tracheale posteriore e dell’esofago, la creazione di una falsa strada, la lesione del nervo laringeo ricorrente e il pneumotorace, più frequente nei bambini per l’altezza della cupola pleurica.
Le complicanze precoci, nei primi giorni, sono l’enfisema sottocutaneo, il sanguinamento, l’infezione dello stoma, l’ostruzione della cannula da secrezioni o coaguli e la decannulazione accidentale. Quest’ultima è particolarmente pericolosa prima che il tramite sia maturo: il reinserimento alla cieca può creare una falsa strada nei tessuti pretracheali, e in caso di difficoltà la manovra più sicura può essere l’intubazione orotracheale. L’ostruzione della cannula si sospetta davanti a dispnea improvvisa, desaturazione e aumento delle pressioni di ventilazione; si interviene rimuovendo la controcannula e aspirando, e l’emogasanalisi documenta il grado di compromissione dello scambio.
Le complicanze tardive comprendono la stenosi tracheale (a livello dello stoma o della cuffia, per ischemia della mucosa da pressione eccessiva), la tracheomalacia, il granuloma, la fistola tracheo-esofagea (per decubito della parete posteriore, specie con sondino nasogastrico) e la fistola tracheo-arteria anonima. Quest’ultima, rara ma spesso fatale, si manifesta tipicamente con un sanguinamento sentinella modesto seguito da un’emorragia massiva: la gestione di emergenza prevede l’iperinsufflazione della cuffia e la compressione digitale dell’arteria contro lo sterno attraverso lo stoma, in attesa della chirurgia. Un sanguinamento minimo dalla cannula a distanza di giorni dal confezionamento non va mai sottovalutato.
Come cade la tracheostomia al concorso
La tracheostomia viene chiesta al concorso sotto forma di definizioni, di scelta della procedura in un contesto dato e di riconoscimento delle complicanze. Lo scenario classico è il paziente “non intubabile e non ossigenabile” in pronto soccorso: la risposta corretta è la cricotiroidotomia, non la tracheostomia. Un secondo scenario è il paziente intubato da molti giorni che non si svezza: la domanda riguarda i vantaggi della tracheostomia. Un terzo è il paziente cannulato con emorragia improvvisa o con desaturazione acuta.
Gli errori tipici sono ricorrenti. Si scambiano tracheotomia e tracheostomia, oppure si colloca la cricotiroidotomia sotto la cricoide. Si indica la tracheostomia chirurgica come procedura d’emergenza di prima scelta nell’adulto. Si dimentica che nel laringectomizzato non si ventila dalla bocca. Si applica la valvola fonatoria con cuffia gonfia. Si sottovaluta il sanguinamento sentinella della fistola tracheo-anonima. Per allenarti a riconoscere questi dettagli, sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate con la spiegazione di ogni risposta.
In sintesi
La tracheostomia è la creazione di uno stoma tracheale cutaneo sotto la cricoide, fra il secondo e il quarto anello, mentre la tracheotomia è l’incisione della trachea e la cricotiroidotomia è l’accesso d’emergenza attraverso la membrana cricotiroidea, da convertire se prolungato. Le indicazioni sono ostruzione delle vie aeree superiori, ventilazione meccanica prolungata e gestione delle secrezioni. Si esegue con tecnica chirurgica o percutanea dilatativa. Le complicanze vanno dalle emorragie e dalla decannulazione precoce alla stenosi tracheale, alla fistola tracheo-esofagea e alla temibile fistola tracheo-anonima.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.