Distrofia muscolare di Duchenne: guida per la SSM
24 Settembre 2026 · Mario Lomele
La distrofia muscolare di Duchenne è la più frequente e la più grave delle distrofie muscolari dell’infanzia, ed è il modello su cui il concorso SSM costruisce le domande di miopatia pediatrica, di genetica legata all’X e di correlazione fra tipo di mutazione e fenotipo. È anche una malattia in cui la terapia sta cambiando rapidamente, e gli esaminatori tendono a verificare che il candidato conosca almeno i principi dei nuovi approcci. Qui la trattiamo con l’impostazione da manuale e con l’attenzione ai dettagli che i quiz utilizzano come distrattori.
Che cos’è la distrofia muscolare di Duchenne
La distrofia muscolare di Duchenne è una malattia genetica del muscolo scheletrico, a trasmissione recessiva legata al cromosoma X, causata dall’assenza della distrofina, una proteina strutturale della fibra muscolare. Colpisce circa un maschio ogni 3.500-5.000 nati vivi ed esordisce nella prima infanzia con debolezza muscolare progressiva a partenza dai cingoli, che porta alla perdita della deambulazione nella seconda decade e al coinvolgimento del muscolo cardiaco e respiratorio. Il termine distrofia indica che il muscolo va incontro a cicli ripetuti di necrosi e rigenerazione fino alla sostituzione con tessuto fibroso e adiposo.
La distrofia muscolare di Becker è la forma allelica più lieve, dovuta a mutazioni dello stesso gene che consentono la produzione di una distrofina ridotta o parzialmente funzionante: le due malattie vanno studiate insieme perché il concorso le mette costantemente a confronto.
Genetica e fisiopatologia
Il gene DMD si trova sul braccio corto del cromosoma X (Xp21) ed è il più grande del genoma umano, con 79 esoni distribuiti su oltre due milioni di paia di basi; le dimensioni stesse spiegano l’elevata frequenza di mutazioni spontanee. Circa due terzi delle mutazioni sono delezioni di uno o più esoni, una minoranza sono duplicazioni e il resto sono mutazioni puntiformi, fra cui le mutazioni nonsense che introducono un codone di stop prematuro. Un terzo dei casi è dovuto a mutazioni de novo, per cui l’assenza di storia familiare non esclude la diagnosi.
La regola della cornice di lettura spiega la differenza fra Duchenne e Becker: le mutazioni che spostano la cornice di lettura (frameshift) o che introducono uno stop prematuro impediscono la sintesi della proteina e producono la forma di Duchenne; le delezioni che mantengono la cornice (in-frame) consentono la produzione di una distrofina più corta ma parzialmente funzionante e danno la forma di Becker. La distrofina si localizza sul versante interno del sarcolemma e collega l’actina del citoscheletro al complesso delle glicoproteine associate (distroglicani e sarcoglicani), che a loro volta ancorano la fibra alla matrice extracellulare. La sua assenza rende la membrana fragile durante la contrazione: entrano calcio e altre sostanze, la fibra degenera, la rigenerazione da cellule satelliti si esaurisce e il muscolo viene sostituito da fibrosi e grasso. La distrofina è espressa anche nel cuore, nella muscolatura liscia e in alcune popolazioni neuronali, il che spiega la cardiomiopatia e i disturbi cognitivi.
Le femmine eterozigoti sono di regola portatrici asintomatiche, ma una quota presenta debolezza lieve, crampi o, più spesso, una cardiomiopatia, in relazione allo sbilanciamento dell’inattivazione dell’X; in rari casi, per inattivazione fortemente sbilanciata o per anomalie del cromosoma X, il fenotipo può essere conclamato.
Clinica
Il bambino è normale alla nascita e nel primo anno, sebbene spesso presenti un lieve ritardo nelle tappe motorie e nel linguaggio. Fra i 2 e i 5 anni compaiono i segni tipici: cadute frequenti, difficoltà a correre, a salire le scale e ad alzarsi da terra, andatura sulle punte, iperlordosi lombare e andatura anserina, cioè ondeggiante per la debolezza dei glutei. Il segno di Gowers, in cui il bambino si rialza dal pavimento arrampicandosi su se stesso con le mani sulle cosce, è espressione della debolezza prossimale degli arti inferiori. La pseudoipertrofia dei polpacci, dovuta alla sostituzione fibroadiposa, dà ai muscoli un aspetto voluminoso e una consistenza aumentata. I riflessi osteotendinei si riducono, con il rotuleo che scompare prima dell’achilleo.
La debolezza progredisce dai cingoli verso la periferia e dagli arti inferiori ai superiori. Senza trattamento la deambulazione si perde in media intorno ai 10-12 anni, mentre con i corticosteroidi si prolunga di alcuni anni. Seguono le contratture articolari, la scoliosi progressiva che compromette ulteriormente la funzione respiratoria, l’insufficienza respiratoria restrittiva con ipoventilazione notturna e la cardiomiopatia dilatativa, che diventa clinicamente evidente nell’adolescenza ma è già dimostrabile con l’imaging più precocemente. Circa un terzo dei pazienti ha una disabilità intellettiva lieve, con difficoltà nel linguaggio, nella memoria verbale e nell’attenzione, e una maggiore frequenza di disturbi dello spettro autistico; la componente cognitiva non è progressiva.
Diagnosi
Il primo esame di fronte a un bambino con ritardo motorio o debolezza è la creatinchinasi sierica, che nella distrofia di Duchenne è elevata fin dalla nascita di decine o centinaia di volte, anche prima dei sintomi. Un dato che il concorso usa come trappola è l’aumento delle transaminasi: aspartato e alanina aminotransferasi sono presenti anche nel muscolo e il loro incremento in un bambino senza altri segni di epatopatia deve far dosare la CK prima di avviare indagini epatologiche. L’elettromiografia mostra un quadro miopatico, con potenziali di piccola ampiezza, brevi e polifasici, ma non è necessaria quando il sospetto è chiaro.
La conferma è genetica: si esegue prima l’analisi delle delezioni e duplicazioni con MLPA o metodiche equivalenti e, se negativa, il sequenziamento del gene per le mutazioni puntiformi. La biopsia muscolare, con immunoistochimica e western blot per la distrofina, è riservata ai casi in cui la genetica non è dirimente o quando serve distinguere fra assenza e riduzione della proteina; mostra necrosi e rigenerazione, variabilità del calibro delle fibre, fibrosi endomisiale e infiltrazione adiposa. Lo studio della funzione cardiaca con elettrocardiogramma, ecocardiogramma e risonanza magnetica cardiaca e la valutazione della funzione respiratoria con spirometria fanno parte dell’inquadramento iniziale e del follow-up. La consulenza genetica della madre e delle sorelle, con ricerca della mutazione familiare, è parte integrante del percorso.
Diagnosi differenziale
La distrofia di Becker si distingue per l’esordio più tardivo, spesso oltre i 7-10 anni, la conservazione della deambulazione fin oltre i 16 anni e la presenza di distrofina ridotta alla biopsia; la cardiomiopatia può però essere grave e sproporzionata rispetto alla debolezza. Le distrofie dei cingoli, a trasmissione autosomica, colpiscono entrambi i sessi e hanno un’età di esordio variabile. L’atrofia muscolare spinale è una malattia del motoneurone: la debolezza è prossimale ma si accompagna a ipotonia marcata, areflessia, fascicolazioni della lingua e CK normale o lievemente aumentata. Le miopatie infiammatorie, come la dermatomiosite giovanile, hanno esordio subacuto, segni cutanei e risposta agli immunosoppressori. La distrofia miotonica ha il fenomeno miotonico e la trasmissione dominante, la distrofia di Emery-Dreifuss le contratture precoci e i disturbi della conduzione cardiaca. Chi si orienta verso la specializzazione in neurologia deve sapere che un aumento isolato e persistente della CK in un maschio asintomatico può essere il primo segno della malattia o dello stato di portatrice.
Gestione per principi
Non esiste ancora una cura definitiva, ma un approccio multidisciplinare coordinato ha allungato di molto la sopravvivenza. I corticosteroidi, avviati quando la funzione motoria smette di migliorare, rallentano il declino della forza, prolungano la deambulazione, riducono la scoliosi e ritardano il coinvolgimento cardiorespiratorio, al prezzo degli effetti collaterali noti su peso, crescita, osso e comportamento, che vanno monitorati e prevenuti. La fisioterapia con stretching quotidiano, le ortesi notturne e la prevenzione delle contratture mantengono la funzione; l’attività fisica deve essere moderata, evitando gli sforzi eccentrici intensi.
La cardiomiopatia si tratta precocemente con ACE-inibitori, cui si aggiungono i beta-bloccanti e gli altri farmaci dello scompenso cardiaco secondo l’evoluzione. L’insufficienza respiratoria richiede l’assistenza alla tosse, la ventilazione non invasiva notturna e poi diurna. La scoliosi progressiva si corregge chirurgicamente. L’anestesia richiede precauzioni specifiche, evitando la succinilcolina e gli anestetici alogenati per il rischio di rabdomiolisi con iperkaliemia. Le terapie molecolari includono gli oligonucleotidi antisenso per il salto dell’esone, che ripristinano la cornice di lettura in sottogruppi di pazienti con delezioni specifiche, i farmaci che promuovono la lettura attraverso i codoni di stop prematuri nelle mutazioni nonsense e la terapia genica con vettori virali che trasportano una microdistrofina; sono approcci di efficacia parziale e in evoluzione, riservati a pazienti selezionati in centri esperti.
Complicanze e prognosi
Le complicanze maggiori sono l’insufficienza respiratoria, la cardiomiopatia con scompenso e aritmie, la scoliosi, le fratture da osteoporosi favorite dall’immobilità e dai corticosteroidi, la disfagia e la denutrizione o all’opposto l’obesità, e i disturbi gastrointestinali da ipomotilità. Un evento acuto da conoscere è l’embolia grassosa dopo fratture o cadute nel paziente non deambulante. Nella storia naturale la morte sopraggiungeva nella seconda decade per insufficienza respiratoria; con i corticosteroidi, la ventilazione non invasiva e la terapia cardiologica precoce la sopravvivenza si è estesa alla terza e quarta decade, e la causa principale di morte è diventata la cardiomiopatia. La qualità della vita dipende in larga parte dall’organizzazione dell’assistenza e dal supporto psicologico e sociale.
Come cade la distrofia muscolare di Duchenne al concorso
Le domande sulla distrofia muscolare di Duchenne si presentano in alcune forme tipiche. La prima è il caso clinico del bambino di 3-5 anni con cadute, segno di Gowers e polpacci ipertrofici, di cui si chiede la diagnosi o il primo esame da richiedere, che è la CK. La seconda è la domanda di genetica: trasmissione recessiva legata all’X, gene della distrofina su Xp21, rischio del 50% per i figli maschi di una portatrice e frequenza delle mutazioni de novo. La terza riguarda la differenza fra Duchenne e Becker, con la regola della cornice di lettura come chiave. La quarta è la domanda sulla complicanza o sulla causa di morte, dove la risposta attesa è la cardiomiopatia dilatativa o l’insufficienza respiratoria. La quinta è il quesito trappola sulle transaminasi elevate in un bambino, che il candidato deve ricondurre all’origine muscolare. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono proprio questi schemi con la discussione dei distrattori.
In sintesi
La distrofia muscolare di Duchenne è una miopatia recessiva legata all’X per assenza di distrofina, con esordio fra i 2 e i 5 anni, debolezza prossimale, segno di Gowers, pseudoipertrofia dei polpacci e CK molto elevata. Le mutazioni frameshift danno il Duchenne, quelle in-frame il Becker. La diagnosi è genetica, la gestione unisce corticosteroidi, fisioterapia, terapia cardiologica precoce, supporto ventilatorio e, in casi selezionati, terapie molecolari. Per il concorso vanno ricordati il gene, la regola della cornice di lettura, i segni clinici tipici, il ruolo della CK e le complicanze cardiorespiratorie che determinano la prognosi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.