Fratture vertebrali: guida completa per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Le fratture vertebrali sono fra gli argomenti di ortopedia e traumatologia che il candidato al Concorso Nazionale SSM non può permettersi di studiare a metà: uniscono anatomia della colonna, biomeccanica del trauma, semeiotica neurologica, imaging e una classificazione che i commissari amano trasformare in quesiti. In questo articolo ripercorriamo l’argomento come lo si trova sui manuali, con un occhio alle forme in cui viene chiesto nelle prove a risposta multipla.
Che cosa sono le fratture vertebrali
Con il termine fratture vertebrali si indica qualsiasi interruzione della continuità ossea di una vertebra, che coinvolga il corpo, l’arco posteriore, i peduncoli, le lamine o i processi. Il quadro cambia radicalmente in base a due variabili: l’energia del trauma e la qualità dell’osso. Nel giovane la frattura è quasi sempre conseguenza di un trauma ad alta energia (incidente stradale, caduta dall’alto, tuffo in acqua bassa); nell’anziano prevale la frattura da fragilità su osso osteoporotico, spesso per un trauma banale o addirittura senza trauma riconoscibile. Esistono infine le fratture patologiche su osso già indebolito da metastasi, mieloma o infezione, che vanno sempre tenute in diagnosi differenziale quando l’anamnesi non torna.
Il tema si intreccia con l’osteoporosi, perché il crollo vertebrale è la frattura da fragilità più frequente in assoluto e spesso resta clinicamente silente: molte vengono scoperte per caso su una radiografia del torace eseguita per altro motivo.
Anatomia della colonna e meccanismo lesivo
Per ragionare sulle fratture vertebrali è utile il modello a tre colonne di Denis: la colonna anteriore comprende il legamento longitudinale anteriore e i due terzi anteriori del corpo vertebrale e del disco; la colonna media il terzo posteriore del corpo, del disco e il legamento longitudinale posteriore; la colonna posteriore l’arco neurale, le faccette articolari e il complesso legamentoso posteriore (legamento giallo, interspinoso, sovraspinoso). L’idea di fondo è che la stabilità meccanica dipende soprattutto dall’integrità della colonna media: quando cedono due colonne su tre la frattura è considerata instabile.
Le sedi più colpite sono la giunzione toraco-lombare (T11-L2), zona di transizione fra il tratto toracico rigido e quello lombare mobile, e il tratto cervicale, in particolare C1-C2 e C5-C7. Il meccanismo lesivo orienta il tipo di lesione: la compressione assiale produce fratture da scoppio (burst) del corpo vertebrale; la flessione produce fratture a cuneo anteriore; la flessione-distrazione (tipica della cintura di sicurezza addominale) produce la frattura di Chance, che attraversa orizzontalmente l’intera vertebra; la rotazione e la traslazione producono fratture-lussazioni, le più instabili e gravide di danno neurologico. A livello cervicale si ricordano la frattura di Jefferson (scoppio dell’atlante per carico assiale), la frattura del dente dell’epistrofeo classificata secondo Anderson e D’Alonzo e la cosiddetta frattura dell’impiccato (spondilolistesi traumatica di C2).
Clinica ed esame obiettivo
Il sintomo cardine è il dolore rachideo localizzato, esacerbato dal carico e dai movimenti, con contrattura muscolare paravertebrale e dolorabilità alla pressione e alla percussione dei processi spinosi. Nella frattura da fragilità dell’anziano il dolore può essere l’unico segno, oppure può mancare del tutto e il paziente riferisce solo una progressiva riduzione della statura o l’accentuazione della cifosi dorsale. Nel politraumatizzato la colonna va considerata fratturata fino a prova contraria: immobilizzazione in asse, collare cervicale e tavola spinale prima di qualsiasi mobilizzazione.
L’esame neurologico è la parte più importante e più chiesta. Va documentato per livelli: forza segmentaria, sensibilità tattile e dolorifica per dermatomeri, riflessi osteotendinei, tono sfinterico e riflesso bulbocavernoso. La classificazione ASIA distingue la lesione midollare completa (A) da quelle incomplete (B, C, D) e dalla normalità (E). Un errore tipico è dimenticare che sotto il cono midollare, quindi grosso modo sotto L1-L2, una frattura comprime le radici della cauda equina e non il midollo: il quadro è quindi flaccido, con areflessia, anestesia a sella e disturbi sfinterici, e non spastico. Nella pratica semeiologica valgono le regole generali ripassate nell’articolo sulle manovre semeiologiche in ortopedia: ispezione, palpazione, mobilità, valutazione neurovascolare.
Diagnosi per immagini
La radiografia in due proiezioni resta il primo esame nel sospetto di frattura da fragilità: sulla laterale si misura la riduzione di altezza del corpo vertebrale e si valuta la morfologia a cuneo, biconcava o da schiacciamento secondo Genant. Nel trauma ad alta energia, invece, l’esame di riferimento è la TC, che definisce con precisione la morfologia della frattura, l’integrità del muro posteriore e l’eventuale retropulsione di frammenti nel canale. La risonanza magnetica è indispensabile quando esiste un deficit neurologico o si sospetta una lesione del complesso legamentoso posteriore, che la TC non vede: l’edema osseo in STIR permette anche di distinguere una frattura recente da una vecchia e aiuta nel sospetto di frattura patologica. Per il paziente osteoporotico, il completamento diagnostico prevede la densitometria ossea e la ricerca di cause secondarie di fragilità.
Classificazione delle fratture vertebrali
Oltre al modello di Denis, oggi la classificazione più usata per il tratto toraco-lombare è la AO Spine, che divide le lesioni in tre tipi in ordine crescente di gravità. Il tipo A comprende le lesioni da compressione, con il muro posteriore e il complesso legamentoso posteriore integri: si va da A0 (fratture minori, per esempio di un processo trasverso) ad A1 (cuneo), A2 (frattura a spacco o a pinza), A3 (burst incompleto, con un solo piatto coinvolto) e A4 (burst completo). Il tipo B raggruppa le lesioni da distrazione della banda di tensione anteriore o posteriore, come la frattura di Chance (B2). Il tipo C indica la traslazione o rotazione con perdita completa dei rapporti fra i due segmenti: è per definizione instabile. A questa morfologia si aggiungono un modificatore neurologico (da N0 assente a N4 lesione completa) e alcuni modificatori clinici.
Il punteggio TLICS integra morfologia, integrità del complesso legamentoso posteriore e stato neurologico per orientare la scelta terapeutica: al di sotto di una certa soglia si privilegia il trattamento conservativo, al di sopra la chirurgia. Il candidato non deve ricordare ogni numero, ma deve sapere che la decisione ruota intorno a tre domande: la frattura è stabile? i legamenti posteriori sono integri? c’è un deficit neurologico?
Trattamento conservativo e chirurgico per principi
Le fratture stabili, senza deficit neurologico e senza lesione legamentosa (tipicamente A1 e molte A3), si trattano in modo conservativo: riposo funzionale per un periodo limitato, ortesi o busto per alcune settimane, controllo del dolore e mobilizzazione precoce, perché l’allettamento prolungato nell’anziano è di per sé pericoloso. Nella frattura da fragilità il trattamento comprende sempre anche la terapia dell’osteoporosi, per ridurre il rischio di nuove fratture, compresa quella del femore prossimale trattata nell’articolo dedicato alla frattura del femore.
La chirurgia è indicata nelle fratture instabili, in presenza di deficit neurologico o quando la deformità progredisce nonostante il trattamento conservativo. I principi sono la decompressione delle strutture nervose, quando compresse, e la stabilizzazione, di solito con viti peduncolari e barre per via posteriore, eventualmente associata a una ricostruzione della colonna anteriore. Nei crolli osteoporotici dolorosi che non rispondono alla terapia medica si può ricorrere alle procedure di cementoplastica percutanea (vertebroplastica e cifoplastica), il cui razionale è la stabilizzazione del corpo vertebrale con cemento acrilico; la loro indicazione è oggetto di dibattito e va posta con prudenza. Per le fratture cervicali alte esistono trattamenti specifici, dall’halo-vest all’artrodesi, in base al tipo di lesione e all’età.
Complicanze
La complicanza più temuta è il danno neurologico, che può essere immediato, per l’energia del trauma, o secondario, per una mobilizzazione impropria o per l’instabilità non riconosciuta. Seguono la deformità cifotica post-traumatica con dolore cronico, la pseudoartrosi, e nell’anziano le complicanze dell’allettamento: polmonite, trombosi venosa profonda, lesioni da pressione, perdita di autonomia. Le fratture multiple con cifosi importante riducono la capacità ventilatoria e aumentano la mortalità a distanza. Sul versante chirurgico si ricordano l’infezione, la mobilizzazione o rottura dei mezzi di sintesi e la fuoriuscita di cemento nel canale o nelle vene paravertebrali dopo cementoplastica.
Come cadono le fratture vertebrali al concorso
Le fratture vertebrali compaiono nelle prove SSM in forme abbastanza prevedibili. Riconoscerle in anticipo permette di rispondere in pochi secondi.
- La domanda sul modello di Denis: “Secondo Denis, quale colonna è decisiva per la stabilità?” oppure “Il legamento longitudinale posteriore appartiene a quale colonna?”.
- Il caso clinico da cintura di sicurezza con frattura orizzontale che attraversa corpo, peduncoli e arco posteriore: la risposta attesa è la frattura di Chance, meccanismo di flessione-distrazione, spesso associata a lesioni addominali.
- Il quesito sull’imaging: “Qual è l’esame di scelta nel trauma vertebrale ad alta energia?” (TC) e “Quando è indicata la risonanza?” (deficit neurologico, sospetta lesione legamentosa, distinzione fra frattura recente e vecchia).
- La domanda sull’anziana con dolore dorsale improvviso dopo uno sforzo modesto: crollo vertebrale osteoporotico, radiografia laterale, valutazione della fragilità ossea.
- Il quesito neurologico: frattura di L3 con paraparesi flaccida, areflessia e ritenzione urinaria, sindrome della cauda equina e non lesione midollare.
Allenarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiuta a riconoscere queste strutture ricorrenti e a capire perché le alternative sbagliate sono sbagliate. Anche i quesiti dedicati alla ernia del disco e alla lombalgia entrano spesso nella stessa batteria di domande e conviene ripassarli insieme.
In sintesi
Le fratture vertebrali vanno inquadrate rispondendo a tre domande: qual è il meccanismo (compressione, distrazione, rotazione), la frattura è stabile secondo Denis e AO Spine, esiste un deficit neurologico. La TC è l’esame chiave nel trauma, la radiografia nel crollo osteoporotico, la risonanza quando servono i legamenti e il midollo. Le lesioni stabili si trattano con ortesi e mobilizzazione precoce, quelle instabili o con deficit con decompressione e stabilizzazione. Chi punta a una scuola di area chirurgica troverà utile anche la panoramica sulla specializzazione in ortopedia e traumatologia, dove il rachide traumatico è materia quotidiana.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.