Densitometria ossea: T-score, DXA e domande SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La densitometria ossea è l’esame che misura la densità minerale dell’osso e rappresenta lo standard per la diagnosi strumentale dell’osteoporosi e per la stima del rischio di frattura da fragilità. La tecnica di riferimento è l’assorbimetria a raggi X a doppia energia, nota con la sigla DXA (o DEXA), applicata alla colonna lombare e al femore prossimale. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM è un argomento che tocca reumatologia, endocrinologia, geriatria, ortopedia e medicina interna: il T-score e la sua soglia diagnostica, la differenza fra T-score e Z-score, le indicazioni all’esame e il ruolo delle fratture da fragilità sono quesiti che ricorrono con regolarità e che hanno risposte precise.
Che cos’è la densitometria ossea
La densitometria ossea è una misura quantitativa del contenuto minerale dell’osso, espresso come densità minerale ossea (BMD), cioè grammi di idrossiapatite per centimetro quadrato di area proiettata. La DXA utilizza un fascio di raggi X a due livelli energetici: la differente attenuazione delle due energie da parte dei tessuti molli e dell’osso permette di separare le due componenti e di calcolare la densità dell’osso nella regione esaminata. La dose di radiazioni è molto bassa, dell’ordine di una frazione di quella di una radiografia del torace, e l’esame dura pochi minuti.
La DXA centrale, eseguita sulla colonna lombare e sul femore prossimale, è quella che ha valore diagnostico secondo i criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, mentre la DXA periferica sull’avambraccio e sul calcagno e l’ultrasonografia quantitativa del calcagno sono metodiche di screening o di seconda scelta. La tomografia computerizzata quantitativa misura la densità volumetrica reale e distingue l’osso trabecolare da quello corticale, ma richiede una dose maggiore e non viene usata di routine. La DXA oggi consente anche la morfometria vertebrale, cioè l’individuazione di fratture vertebrali sulle immagini laterali della colonna, e il calcolo del trabecular bone score, un indice di microarchitettura.
Indicazioni
La densitometria ossea è indicata nelle donne in post-menopausa e negli uomini in età avanzata in presenza di fattori di rischio per osteoporosi, e in modo più generale a tutte le donne sopra una certa età secondo le linee guida adottate. Le indicazioni cliniche più solide sono la pregressa frattura da fragilità, cioè una frattura avvenuta per un trauma minimo come una caduta dalla stazione eretta, la menopausa precoce o l’ipogonadismo, la terapia cortisonica prolungata a dosi significative, la familiarità per frattura di femore, il basso peso corporeo, l’anoressia nervosa, il fumo e l’abuso di alcol.
Vi sono poi le osteoporosi secondarie, che vanno ricercate e monitorate: l’iperparatiroidismo primitivo, l’ipertiroidismo non controllato, la sindrome di Cushing, la celiachia e le altre sindromi da malassorbimento, l’insufficienza renale cronica, l’artrite reumatoide e le connettiviti, il mieloma multiplo, la terapia con inibitori dell’aromatasi nel carcinoma mammario e con deprivazione androgenica nel carcinoma prostatico, la terapia con antiepilettici, eparina o inibitori di pompa protonica a lungo termine, il trapianto d’organo. L’esame serve inoltre a monitorare la risposta alla terapia antiriassorbitiva o anabolica, con controlli in genere non più ravvicinati di 18-24 mesi, perché le variazioni della densità sono lente e la precisione della metodica richiede intervalli adeguati per considerare significativa una differenza.
Come si esegue e preparazione
L’esame non richiede digiuno né preparazione specifica. Va evitata l’assunzione di supplementi di calcio nelle ore precedenti, perché le compresse non ancora disciolte nell’intestino possono sovrapporsi alla colonna lombare, e l’esame non va eseguito nei giorni successivi a indagini con mezzo di contrasto baritato o iodato o a esami di medicina nucleare, che alterano l’attenuazione. Il paziente toglie gli oggetti metallici e si sdraia supino sul lettino; per la colonna lombare le gambe vengono sollevate su un supporto per appiattire la lordosi, per il femore l’arto viene ruotato internamente per esporre il collo femorale. La gravidanza è una controindicazione, per quanto la dose sia minima.
Il braccio dell’apparecchio scorre sulla regione da esaminare e acquisisce l’immagine, sulla quale il software posiziona le regioni di interesse: le vertebre da L1 a L4 per la colonna lombare, escludendo quelle con fratture, artefatti o artrosi grave, e il collo femorale e il femore totale per l’anca. Il risultato viene espresso in valore assoluto di densità e in due punteggi derivati. Il T-score è il numero di deviazioni standard di cui la densità del paziente si discosta dal valore medio di un giovane adulto sano dello stesso sesso al picco di massa ossea. Lo Z-score è il numero di deviazioni standard rispetto alla media di soggetti della stessa età, dello stesso sesso e della stessa etnia.
Cosa si vede e come si interpreta
La diagnosi densitometrica segue i criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che si applicano alle donne in post-menopausa e agli uomini oltre i 50 anni sul T-score misurato alla colonna lombare, al collo femorale o al femore totale, prendendo il valore più basso. Un T-score maggiore o uguale a -1 è normale; un T-score compreso fra -1 e -2,5 definisce l’osteopenia, o ridotta massa ossea; un T-score minore o uguale a -2,5 definisce l’osteoporosi; un T-score minore o uguale a -2,5 in presenza di una o più fratture da fragilità definisce l’osteoporosi severa o conclamata. Nelle donne in pre-menopausa, negli uomini sotto i 50 anni e nei bambini si usa invece lo Z-score, e un valore inferiore a -2 viene descritto come “densità ossea inferiore all’atteso per l’età”, senza usare il termine osteoporosi sulla sola base densitometrica.
Va tenuto presente che la densità è solo uno dei determinanti del rischio di frattura: la maggior parte delle fratture da fragilità avviene in soggetti con T-score in ambito osteopenico, perché sono numericamente molti di più. Per questo la densitometria viene integrata in algoritmi di rischio che combinano età, sesso, indice di massa corporea, pregresse fratture, familiarità, cortisone, fumo, alcol e cause secondarie per stimare la probabilità di frattura a dieci anni e orientare la decisione terapeutica. Una frattura da fragilità vertebrale o di femore consente di porre diagnosi clinica di osteoporosi indipendentemente dal T-score.
Reperti patologici principali
Il reperto principale è la riduzione della densità nei valori di osteopenia o di osteoporosi, che nell’osteoporosi post-menopausale interessa in modo precoce l’osso trabecolare della colonna lombare e successivamente l’osso corticale del femore. Nell’osteoporosi senile e in quella maschile la riduzione tende a essere più uniforme, e nell’osteoporosi da glucocorticoidi la perdita è rapida e prevalente sull’osso trabecolare, con un rischio di frattura superiore a quanto suggerirebbe la sola densità. Nell’iperparatiroidismo primitivo la perdita è tipicamente maggiore nelle sedi ricche di osso corticale, come il terzo distale del radio, mentre la colonna può essere relativamente conservata: per questo nel sospetto di iperparatiroidismo si aggiunge la misura dell’avambraccio.
Alcune condizioni possono falsamente aumentare la densità lombare e nascondere un’osteoporosi: l’artrosi con osteofiti e sclerosi delle faccette, le fratture vertebrali con collasso, le calcificazioni dell’aorta addominale che si proiettano sulle vertebre, la spondilite anchilosante con sindesmofiti e le metastasi osteoaddensanti; in questi casi il femore è la sede più affidabile. La morfometria vertebrale sulle immagini DXA identifica le fratture vertebrali da fragilità, spesso asintomatiche, come riduzioni dell’altezza del corpo vertebrale a cuneo, biconcave o da schiacciamento, e il loro riscontro cambia la classificazione del paziente e la soglia di trattamento. Un’osteoporosi molto marcata in un soggetto giovane o con Z-score molto basso impone la ricerca di cause secondarie, dal mieloma all’osteomalacia, che va sospettata quando alla bassa densità si associano ipocalcemia, ipofosforemia, fosfatasi alcalina elevata e vitamina D molto bassa.
Complicanze, limiti e controindicazioni
La densitometria ossea non ha complicanze: è un esame non invasivo, indolore e con esposizione radiante minima. L’unica controindicazione è la gravidanza, per precauzione. I limiti sono invece rilevanti e vanno conosciuti perché sono oggetto di quesiti. La DXA misura una densità areale e non volumetrica, quindi sovrastima la densità nelle ossa grandi e la sottostima in quelle piccole, con conseguenze nell’interpretazione nei bambini e nei soggetti di statura molto bassa o molto alta. Non distingue osso corticale da trabecolare e non dice nulla sulla qualità dell’osso e sulla sua microarchitettura, per cui non differenzia l’osteoporosi dall’osteomalacia, che ha una densità ridotta per difetto di mineralizzazione e non per perdita di matrice; la distinzione è biochimica e, se necessario, istologica.
I risultati dipendono dall’apparecchio e dalla popolazione di riferimento, per cui il monitoraggio nel tempo va eseguito con lo stesso strumento e nello stesso centro; la differenza fra due esami è significativa solo se supera il minimo cambiamento rilevabile del laboratorio. Gli artefatti degenerativi e vascolari, come si è detto, possono mascherare la perdita ossea lombare. Infine, la densitometria da sola non identifica la maggior parte dei soggetti che andranno incontro a frattura, e non sostituisce la valutazione clinica dei fattori di rischio e la ricerca delle fratture vertebrali pregresse.
Come cade la densitometria ossea al concorso
Nelle prove del concorso SSM la densitometria ossea è un argomento ricorrente proprio perché le sue soglie diagnostiche sono numeriche e univoche. Le forme più tipiche di quesito sono le seguenti.
- La domanda sul T-score. Viene proposto un valore, per esempio -2,7 al collo femorale, e si chiede la diagnosi densitometrica, oppure si chiede la soglia che definisce l’osteoporosi (T-score minore o uguale a -2,5).
- La domanda su T-score e Z-score. Si chiede la differenza fra i due punteggi e in quali pazienti si usa lo Z-score, cioè le donne in pre-menopausa, gli uomini giovani e i bambini.
- La domanda sull’indicazione. Una paziente in terapia cortisonica cronica, una donna con menopausa precoce o un uomo in terapia con deprivazione androgenica: si chiede quale esame prescrivere per la valutazione del rischio osseo.
- La domanda sull’osteoporosi severa. Si chiede quale elemento distingua l’osteoporosi conclamata da quella semplice, cioè la presenza di una frattura da fragilità, oppure si chiede se una frattura di femore da caduta a terra consenta la diagnosi clinica anche con T-score in ambito osteopenico.
- La domanda sul limite dell’esame. Si chiede perché la densità lombare possa essere falsamente normale in un anziano artrosico, oppure quale condizione con bassa densità non sia un’osteoporosi (l’osteomalacia).
Per allenarsi conviene ripassare la densitometria insieme al capitolo sull’osteoporosi, alle cause secondarie e alla frattura del femore, perché il concorso costruisce i quesiti a partire dal paziente e non dalla tecnica. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono quesiti con valori di T-score e Z-score e la spiegazione di ogni alternativa, che è il modo più rapido per fissare le soglie e non confonderle sotto il tempo della prova. Chi guarda alla scuola di ortopedia può leggere anche la guida alla specializzazione in ortopedia e traumatologia.
In sintesi
La densitometria ossea con DXA misura la densità minerale areale della colonna lombare e del femore prossimale con una dose radiante minima. La diagnosi densitometrica usa il T-score nelle donne in post-menopausa e negli uomini oltre i 50 anni: normale sopra -1, osteopenia fra -1 e -2,5, osteoporosi a -2,5 o meno, osteoporosi severa se si aggiunge una frattura da fragilità; nei giovani si usa lo Z-score. L’esame è indicato nei soggetti con fattori di rischio, nelle osteoporosi secondarie e nel monitoraggio della terapia con intervalli di almeno 18-24 mesi. I limiti sono la misura areale, l’incapacità di distinguere osteoporosi e osteomalacia, gli artefatti degenerativi e vascolari alla colonna e la scarsa capacità, da sola, di identificare chi si fratturerà. Al concorso vince chi conosce le soglie e sa quando usare il T-score e quando lo Z-score.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.