Iperparatiroidismo: guida completa per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’iperparatiroidismo è la causa più frequente di ipercalcemia nella popolazione ambulatoriale ed è uno degli argomenti di endocrinologia che il Concorso Nazionale SSM ripropone con costanza, perché mette alla prova la capacità di ragionare sul metabolismo del calcio partendo da pochi valori di laboratorio. Distinguere la forma primaria da quella secondaria e terziaria, interpretare correttamente il rapporto fra calcemia e paratormone, conoscere le indicazioni chirurgiche: sono competenze che si costruiscono su una base fisiopatologica chiara. In questo articolo l’iperparatiroidismo viene trattato come in un buon manuale di medicina interna, con attenzione ai tranelli dei quiz.
Che cos’è l’iperparatiroidismo
Con il termine iperparatiroidismo si indica una condizione di eccessiva secrezione di paratormone (PTH) da parte delle paratiroidi. Il PTH è l’ormone che alza la calcemia: aumenta il riassorbimento osseo, aumenta il riassorbimento tubulare del calcio e stimola la produzione renale di calcitriolo, che a sua volta aumenta l’assorbimento intestinale di calcio; contemporaneamente riduce il riassorbimento tubulare del fosfato, provocando fosfaturia e ipofosfatemia. Si distinguono tre forme. L’iperparatiroidismo primario è dovuto a un’alterazione intrinseca delle paratiroidi, che producono PTH in modo autonomo e inappropriato rispetto alla calcemia, che risulta elevata. L’iperparatiroidismo secondario è la risposta fisiologica, ma cronicamente eccessiva, delle paratiroidi a uno stimolo ipocalcemico persistente, tipicamente l’insufficienza renale cronica o la carenza di vitamina D: qui la calcemia è bassa o normale. L’iperparatiroidismo terziario è l’evoluzione della forma secondaria di lunga durata, in cui le paratiroidi iperplastiche diventano autonome e la calcemia sale, come si osserva nei pazienti dializzati da molti anni o dopo trapianto renale.
Cause e fisiopatologia
Nella forma primaria, la causa più comune, in circa l’80-85% dei casi, è un adenoma singolo di una paratiroide; seguono l’iperplasia di tutte e quattro le ghiandole, in circa il 10-15% dei casi, e più raramente gli adenomi multipli e il carcinoma paratiroideo, che è inferiore all’1%. La malattia colpisce soprattutto le donne in età postmenopausale, con un rapporto femmine/maschi di circa tre a uno. Le forme familiari, che rappresentano una minoranza, si inseriscono nelle neoplasie endocrine multiple: nella MEN 1 l’iperparatiroidismo è la manifestazione più precoce e costante, tipicamente da iperplasia multighiandolare, mentre nella MEN 2A si associa a carcinoma midollare della tiroide e feocromocitoma. La pregressa irradiazione del collo e la terapia cronica con litio sono fattori di rischio riconosciuti.
Il difetto fondamentale della forma primaria è la perdita della normale sensibilità delle cellule paratiroidee al calcio: il “set point” del recettore sensibile al calcio si sposta verso l’alto, e la ghiandola continua a secernere PTH nonostante la calcemia sia già elevata. Ne derivano riassorbimento osseo, ipercalciuria (nonostante l’aumento del riassorbimento tubulare, il carico filtrato di calcio è tale che l’escrezione finale aumenta), ipofosfatemia e aumento del calcitriolo. Nella forma secondaria da insufficienza renale la sequenza è diversa: la ritenzione di fosfato, la ridotta sintesi di calcitriolo e l’ipocalcemia stimolano cronicamente le paratiroidi, che vanno incontro a iperplasia; l’aumento del fattore di crescita dei fibroblasti 23 contribuisce a sopprimere il calcitriolo.
Quadro clinico
Nei paesi dove la calcemia viene misurata di routine, la maggior parte dei pazienti con iperparatiroidismo primario è asintomatica o presenta sintomi sfumati: astenia, depressione del tono dell’umore, difficoltà di concentrazione, dolori muscoloscheletrici, stipsi, poliuria e polidipsia. La classica sintesi didattica “ossa, calcoli, dolori addominali e lamenti psichici” descrive la forma conclamata, oggi meno frequente ma ancora presente. Le manifestazioni renali comprendono la nefrolitiasi da calcio, la nefrocalcinosi e la riduzione della funzione renale; la calcolosi renale ricorrente in un soggetto giovane deve sempre far dosare la calcemia. Le manifestazioni scheletriche vanno dall’osteopenia e dall’osteoporosi, con predilezione per l’osso corticale come il terzo distale del radio, fino all’osteite fibroso-cistica, con riassorbimento subperiostale delle falangi, aspetto “sale e pepe” del cranio e tumori bruni, che si osserva nelle forme gravi e trascurate. Le manifestazioni gastrointestinali includono ulcera peptica e pancreatite; quelle neuromuscolari debolezza prossimale e ipotonia. Nella crisi ipercalcemica, con calcemia molto elevata, compaiono disidratazione, vomito, obnubilamento fino al coma e aritmie con accorciamento del QT.
Diagnosi
La diagnosi biochimica dell’iperparatiroidismo primario si fonda sul riscontro di ipercalcemia con PTH elevato o inappropriatamente normale: in condizioni fisiologiche una calcemia alta dovrebbe sopprimere il PTH a valori bassi, e un PTH “nella norma” con calcio alto è già patologico. La calcemia va corretta per l’albumina o, meglio, va misurato il calcio ionizzato. Completano il quadro l’ipofosfatemia, l’ipercalciuria delle 24 ore, l’aumento della fosfatasi alcalina ossea, spesso una lieve acidosi metabolica ipercloremica per effetto del PTH sul riassorbimento tubulare di bicarbonato, e il dosaggio della vitamina D, la cui carenza va corretta perché può mascherare l’ipercalcemia. La densitometria ossea con valutazione anche del radio distale e l’imaging renale per la ricerca di calcoli e nefrocalcinosi servono a definire il danno d’organo.
Gli esami di localizzazione (ecografia del collo, scintigrafia con sestamibi, eventualmente TC in quattro fasi) non servono a fare la diagnosi, che è biochimica, ma a pianificare l’intervento chirurgico: una scintigrafia negativa non esclude la malattia, un tranello classico. Nell’iperparatiroidismo secondario il quadro è PTH alto con calcemia bassa o normale e, nelle forme renali, fosfatemia elevata; nella forma terziaria PTH molto elevato con ipercalcemia in un paziente con nefropatia avanzata.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale dell’ipercalcemia si basa sul PTH: se è elevato o inappropriatamente normale il problema è paratiroideo, se è soppresso la causa è extraparatiroidea. Fra queste ultime, la più importante è l’ipercalcemia neoplastica, mediata dal peptide PTH-correlato nei carcinomi squamosi, renali e mammari, oppure da osteolisi diretta nel mieloma multiplo e nelle metastasi ossee, o ancora da produzione di calcitriolo nei linfomi. Le malattie granulomatose come la sarcoidosi e la tubercolosi producono calcitriolo in modo autonomo; l’intossicazione da vitamina D, i diuretici tiazidici, il litio, l’immobilizzazione prolungata, l’ipertiroidismo e la sindrome latte-alcali completano l’elenco. Un capitolo a sé è l’ipercalcemia ipocalciurica familiare, condizione benigna da mutazione inattivante del recettore del calcio, che mima l’iperparatiroidismo primario (calcio alto, PTH normale-alto) ma si distingue per una calciuria molto bassa e per la familiarità: operarla è inutile, e per questo il rapporto clearance calcio/creatinina fa parte dell’inquadramento. Per il ragionamento completo sull’argomento rimandiamo alla nostra scheda sull’ipercalcemia.
Terapia per principi
La terapia definitiva dell’iperparatiroidismo primario è la paratiroidectomia, che nell’adenoma singolo si esegue con approccio mirato e con dosaggio intraoperatorio del PTH per confermare la rimozione del tessuto iperfunzionante; nell’iperplasia si ricorre alla paratiroidectomia subtotale o totale con autotrapianto. L’intervento è indicato in tutti i pazienti sintomatici; nei pazienti asintomatici le linee guida propongono criteri basati sull’entità dell’ipercalcemia, sull’età, sulla presenza di osteoporosi o fratture da fragilità, sulla riduzione della funzione renale, sull’ipercalciuria marcata e sulla nefrolitiasi. Chi non viene operato va sorvegliato con calcemia, funzione renale e densitometria periodiche, mantenendo una buona idratazione, evitando i tiazidici e correggendo la carenza di vitamina D.
La terapia medica ha un ruolo di supporto: i calciomimetici, che aumentano la sensibilità del recettore del calcio e riducono il PTH e la calcemia senza però migliorare la densità ossea; i bisfosfonati, che proteggono l’osso; gli estrogeni o i modulatori selettivi in casi selezionati. Nella crisi ipercalcemica il trattamento è quello generale dell’ipercalcemia grave: reidratazione con soluzione fisiologica, bisfosfonati endovena, calcitonina per un effetto rapido ma transitorio, e paratiroidectomia in urgenza differita. Nell’iperparatiroidismo secondario renale si agisce sul fosfato con dieta e chelanti, sulla vitamina D con analoghi attivi e sul PTH con calciomimetici, riservando la chirurgia alle forme refrattarie e alla forma terziaria.
Complicanze
Le complicanze dell’iperparatiroidismo non trattato sono soprattutto renali e scheletriche: nefrolitiasi ricorrente, nefrocalcinosi con progressione verso l’insufficienza renale cronica, fratture da fragilità, deformità ossee. Si aggiungono l’ipertensione arteriosa, le calcificazioni vascolari e valvolari, la pancreatite e l’ulcera peptica. La crisi ipercalcemica è l’emergenza da riconoscere. Dopo la paratiroidectomia le complicanze da conoscere sono l’ipocalcemia postoperatoria transitoria, la sindrome dell’osso affamato nei pazienti con grave malattia ossea, in cui il calcio viene rapidamente captato dallo scheletro, l’ipoparatiroidismo permanente e la lesione del nervo laringeo ricorrente. Il carcinoma paratiroideo, raro, va sospettato per calcemie molto elevate, massa palpabile e PTH marcatamente aumentato, e richiede una resezione in blocco.
Come cade l’iperparatiroidismo al concorso
La domanda più frequente presenta una donna in postmenopausa con calcemia elevata, fosfatemia ridotta e PTH normale-alto o elevato, e chiede la diagnosi: la risposta è l’iperparatiroidismo primario, e la trappola è il PTH “normale”, che in realtà è inappropriato. Una seconda forma chiede la causa più frequente, cioè l’adenoma singolo, o la manifestazione più costante della MEN 1. Una terza forma propone la differenziazione fra primario, secondario e terziario sulla base di calcio, fosforo, PTH e funzione renale. Una quarta riguarda l’ipercalcemia con PTH soppresso, per la quale la risposta è la neoplasia o la sarcoidosi, non l’iperparatiroidismo; e la sua variante insidiosa è l’ipercalcemia ipocalciurica familiare, riconoscibile dalla calciuria bassa. Una quinta forma chiede quale esame confermi la diagnosi (biochimico, non la scintigrafia) oppure le indicazioni all’intervento nel paziente asintomatico. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono proprio questi schemi, con la spiegazione del perché ogni alternativa è giusta o sbagliata, ed è l’allenamento più efficace per i quiz di endocrinologia.
In sintesi
L’iperparatiroidismo è l’eccessiva secrezione di PTH: primario quando la paratiroide è autonoma (adenoma nella grande maggioranza dei casi) e la calcemia è alta; secondario quando risponde a ipocalcemia cronica da insufficienza renale o carenza di vitamina D; terziario quando l’iperplasia di lunga data diventa autonoma. Il profilo tipico della forma primaria è ipercalcemia con PTH elevato o inappropriatamente normale, ipofosfatemia e ipercalciuria. Le manifestazioni riguardano rene, osso, apparato digerente e psiche; la diagnosi è biochimica e l’imaging serve solo per la chirurgia. La paratiroidectomia è la terapia risolutiva, i calciomimetici e i bisfosfonati sono di supporto, e l’ipercalcemia ipocalciurica familiare è l’imitatore da non operare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.