Trapianto di cellule staminali ematopoietiche: guida SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche è una procedura in cui un paziente riceve cellule progenitrici del sangue, proprie o di un donatore, capaci di ricostituire in modo duraturo l’emopoiesi e, nel caso del donatore, anche il sistema immunitario. Viene ancora chiamato in modo informale “trapianto di midollo”, ma oggi le cellule vengono raccolte più spesso dal sangue periferico dopo mobilizzazione. È un argomento centrale per il Concorso SSM perché riunisce ematologia, oncologia, immunologia e infettivologia, e perché le sue complicanze, a partire dalla malattia del trapianto contro l’ospite, sono molto diverse da quelle dei trapianti di organo solido.
Che cos’è il trapianto di cellule staminali ematopoietiche: autologo e allogenico
La prima distinzione da padroneggiare è tra trapianto autologo e allogenico. Nel trapianto autologo il paziente riceve le proprie cellule staminali, raccolte e congelate prima di una chemioterapia ad alte dosi: in questo caso le cellule servono a “salvare” il midollo dall’effetto tossico della terapia, consentendo dosi che altrimenti causerebbero aplasia prolungata. Non c’è rischio di rigetto né di malattia del trapianto contro l’ospite, ma non c’è nemmeno un effetto immunologico contro la malattia.
Nel trapianto allogenico le cellule provengono da un donatore: un fratello HLA-identico, un donatore volontario non familiare compatibile identificato attraverso i registri, un familiare aploidentico (compatibile per metà) oppure un’unità di sangue cordonale. Oltre a sostituire un midollo malato, il trapianto allogenico introduce un nuovo sistema immunitario che può riconoscere e attaccare le cellule tumorali residue: è l’effetto “graft versus leukemia”, che rappresenta il vero motivo per cui il trapianto allogenico cura alcune leucemie. Il prezzo è il rischio di malattia del trapianto contro l’ospite, di infezioni e di tossicità legate al condizionamento. Esiste infine il trapianto singenico, tra gemelli monozigoti, che è raro.
Indicazioni e controindicazioni generali
Il trapianto autologo trova le sue indicazioni principali nel mieloma multiplo nei pazienti idonei, e nei linfomi recidivati chemiosensibili, come il linfoma di Hodgkin e alcuni linfomi non Hodgkin aggressivi. Il trapianto allogenico è indicato soprattutto nelle leucemie acute ad alto rischio o recidivate, come la leucemia mieloide acuta e la leucemia linfoblastica acuta, nelle sindromi mielodisplastiche ad alto rischio, nella mielofibrosi selezionata e in alcune neoplasie mieloproliferative. Tra le malattie non neoplastiche spiccano l’anemia aplastica grave nel paziente giovane con donatore familiare compatibile, le emoglobinopatie come la talassemia e l’anemia falciforme, e le immunodeficienze congenite come l’immunodeficienza combinata grave.
Le controindicazioni sono in buona parte legate al paziente: età biologica avanzata e fragilità, comorbidità cardiache, polmonari, epatiche o renali gravi, infezioni attive non controllate, malattia di base non responsiva quando il trapianto non ha speranza di eradicarla, scarso performance status e mancanza di supporto. Per stimare il rischio si utilizzano indici di comorbidità specifici che aiutano a scegliere tra regimi di condizionamento più o meno intensi.
Valutazione del candidato e scelta del donatore
La valutazione comprende la rivalutazione della malattia di base, prove di funzionalità cardiaca e respiratoria, esami epatici e renali, screening infettivologico con sierologie per citomegalovirus, virus di Epstein-Barr, epatiti e HIV, valutazione odontoiatrica per eliminare focolai infettivi, valutazione della fertilità con eventuale crioconservazione dei gameti e supporto psicologico. Per il trapianto allogenico la tappa decisiva è la tipizzazione HLA del paziente e dei possibili donatori: nel trapianto di cellule staminali ematopoietiche la compatibilità HLA è molto più importante che nei trapianti di organo solido, perché le cellule del donatore diventano il nuovo sistema immunitario del ricevente. Il gruppo ABO, invece, non deve necessariamente coincidere: l’incompatibilità ABO non impedisce il trapianto, ma richiede accorgimenti per evitare emolisi.
Principi della procedura
La procedura si articola in fasi. La raccolta avviene da sangue periferico, mediante leucaferesi dopo mobilizzazione con fattori di crescita granulocitari, dal midollo osseo, per aspirazione dalle creste iliache in anestesia, oppure da sangue cordonale conservato in banca. Il condizionamento è la chemioterapia, eventualmente associata a radioterapia corporea totale, somministrata prima dell’infusione: i regimi mieloablativi distruggono il midollo e la malattia, mentre i regimi a intensità ridotta sono meno tossici e si affidano soprattutto all’effetto immunologico del donatore, permettendo di trapiantare pazienti più anziani o fragili. L’infusione delle cellule avviene per via endovenosa, come una trasfusione. Segue la fase di aplasia, durante la quale servono supporto trasfusionale con emocomponenti irradiati, profilassi infettiva e gestione della mucosite, fino all’attecchimento, definito dal recupero dei neutrofili e delle piastrine.
Immunosoppressione per classi e profilassi della GVHD
Nel trapianto allogenico l’immunosoppressione serve soprattutto a prevenire la malattia del trapianto contro l’ospite e a favorire l’attecchimento. Gli schemi classici associano un inibitore della calcineurina, ciclosporina o tacrolimus, a methotrexate a basse dosi oppure a micofenolato; gli inibitori di mTOR come il sirolimus sono un’alternativa. Altre strategie sono la deplezione in vivo dei linfociti T con globuline antitimocitarie e la ciclofosfamide somministrata dopo il trapianto, oggi molto usata soprattutto nel trapianto aploidentico. A differenza dei trapianti di organo, l’immunosoppressione viene ridotta progressivamente e spesso sospesa nei mesi successivi, se non compare la malattia del trapianto contro l’ospite, perché si sviluppa una tolleranza. Per le caratteristiche dei singoli farmaci si veda la pagina sugli immunosoppressori.
Complicanze: GVHD, rigetto, infezioni e tumori
La complicanza immunologica caratteristica è la graft-versus-host, in cui i linfociti T del donatore attaccano i tessuti del ricevente. La forma acuta colpisce tipicamente cute (eritema maculopapulare che inizia spesso da palmi, piante e orecchie), fegato (iperbilirubinemia colestatica) e intestino (diarrea abbondante, anche ematica); la terapia di prima linea si basa sui corticosteroidi. La forma cronica ricorda una malattia autoimmune, con lesioni sclerodermiformi, lichenoidi, sindrome sicca oculo-orale, coinvolgimento epatico e polmonare con bronchiolite obliterante. Il rigetto, o mancato attecchimento, è più raro e più probabile con incompatibilità HLA, sensibilizzazione del ricevente o condizionamento poco intenso.
Le infezioni hanno una cronologia tipica. Nella fase di neutropenia prevalgono batteri e funghi, con la neutropenia febbrile da trattare come emergenza e l’aspergillosi invasiva come temibile infezione fungina. Dopo l’attecchimento predominano le infezioni da deficit dell’immunità cellulare, in particolare la riattivazione del citomegalovirus, monitorata con PCR, e l’infezione da Pneumocystis. Nella fase tardiva prevalgono i germi capsulati, soprattutto nella malattia cronica del trapianto contro l’ospite, e la riattivazione dell’herpes zoster. Altre complicanze sono la malattia veno-occlusiva epatica (sindrome da ostruzione sinusoidale) con epatomegalia dolente, ittero e ritenzione idrica, la mucosite, la cistite emorragica, le microangiopatie trombotiche, la malattia linfoproliferativa da virus di Epstein-Barr e, nel lungo periodo, i tumori secondari e gli effetti tardivi endocrini e sulla fertilità. La recidiva della malattia di base resta una delle principali cause di fallimento.
Follow-up, aspetti organizzativi ed etici
Il follow-up è lungo e comprende monitoraggio del chimerismo, cioè della proporzione di cellule del donatore, controllo della malattia minima residua, sorveglianza infettiva, ripetizione delle vaccinazioni dopo il trapianto secondo calendari dedicati (i vaccini vivi solo quando l’immunità è ricostituita e in assenza di immunosoppressione), screening degli effetti tardivi e dei tumori secondari. Il donatore volontario non familiare viene reclutato attraverso registri nazionali e internazionali e il suo consenso, informato e revocabile, è un principio irrinunciabile; i temi etici più discussi riguardano la donazione da parte di minori in favore di fratelli e la conservazione del sangue cordonale. A livello generale, la legge 91/1999 disciplina in Italia i prelievi e i trapianti di organi e tessuti.
Come cade il trapianto di cellule staminali ematopoietiche al concorso
Le domande tipiche chiedono di distinguere autologo e allogenico, di riconoscere la GVHD acuta dalla triade cute, fegato e intestino, di identificare la malattia veno-occlusiva nelle prime settimane, di collegare la riattivazione del citomegalovirus alla fase post-attecchimento e di spiegare l’effetto graft versus leukemia. Gli errori più frequenti sono attribuire la GVHD al trapianto autologo, confondere GVHD e rigetto, pensare che l’ABO debba essere identico e ritenere che l’aplasia post-condizionamento non richieda emocomponenti irradiati. Per consolidare questi passaggi sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, con spiegazioni che ricostruiscono il ragionamento.
In sintesi
Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche può essere autologo, usato come supporto alla chemioterapia ad alte dosi nel mieloma e nei linfomi, o allogenico, che sostituisce emopoiesi e sistema immunitario e cura alcune leucemie grazie all’effetto graft versus leukemia. La compatibilità HLA è decisiva, l’ABO no. Le fasi sono raccolta, condizionamento, infusione, aplasia e attecchimento. Le complicanze da ricordare sono GVHD acuta e cronica, infezioni secondo cronologia, malattia veno-occlusiva, recidiva e tumori secondari.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.