Citomegalovirus: congenito, trapianti e terapia per l’SSM
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il citomegalovirus è uno degli agenti infettivi che compaiono con maggiore regolarità nei quiz di malattie infettive, pediatria, ostetricia e medicina dei trapianti. Il motivo è semplice: lo stesso virus produce quadri completamente diversi a seconda di chi colpisce. Nell’adulto sano passa quasi inosservato, nel feto può lasciare sordità e ritardo dello sviluppo, nel paziente con AIDS avanzato o nel trapiantato diventa una causa concreta di perdita della vista, di colite e di polmonite. Chi prepara il Concorso SSM deve saper riconoscere questi tre scenari e associarli al farmaco giusto e al test diagnostico corretto.
Che cos’è il citomegalovirus
Il citomegalovirus umano, indicato anche come HHV-5, appartiene alla famiglia degli Herpesviridae, sottofamiglia dei betaherpesvirus. Come tutti gli herpesvirus è un virus a DNA a doppio filamento, dotato di envelope, e condivide con loro la proprietà più importante sul piano clinico: dopo l’infezione primaria resta latente per tutta la vita nell’ospite. I siti di latenza principali sono i monociti, i progenitori midollari e le cellule endoteliali. Da qui il virus può riattivarsi quando l’immunità cellulo-mediata si indebolisce, e questo spiega perché la malattia grave riguarda soprattutto chi ha un deficit dei linfociti T.
Il nome deriva dall’aspetto delle cellule infettate, che si ingrandiscono in modo marcato e mostrano grandi inclusioni intranucleari circondate da un alone chiaro, la classica immagine a occhio di civetta. Questo reperto istologico, insieme a inclusioni citoplasmatiche più piccole, è ancora oggi un elemento di conferma nelle biopsie di colon, esofago o polmone.
La sieroprevalenza nella popolazione adulta è elevata e cresce con l’età e con le condizioni socioeconomiche meno favorevoli: in molti Paesi la maggior parte degli adulti ha già incontrato il virus. Per il quiz è sufficiente ricordare che l’infezione è molto diffusa e che essere sieropositivi non significa essere malati.
Trasmissione e categorie a rischio
Il citomegalovirus viene eliminato con saliva, urine, lacrime, secrezioni genitali e latte materno, anche per mesi o anni dopo l’infezione primaria. I bambini piccoli, in particolare quelli che frequentano l’asilo nido, eliminano il virus a lungo con urine e saliva e rappresentano la fonte più comune di contagio per le madri e per il personale che li accudisce. Altre vie sono quella sessuale, quella trasfusionale, il trapianto di organo solido o di cellule staminali ematopoietiche e, soprattutto, la via transplacentare.
Nel trapianto il concetto chiave è la combinazione sierologica fra donatore e ricevente. Il rischio più alto riguarda il ricevente sieronegativo che riceve un organo da donatore sieropositivo (D+/R−), perché subisce un’infezione primaria proprio mentre è sotto immunosoppressione. Nel trapianto di cellule staminali la situazione è in parte diversa: il rischio maggiore è legato alla riattivazione nel ricevente sieropositivo. Il ruolo dei farmaci è centrale e chi studia i trapianti trova utile ripassare gli immunosoppressori, perché la loro intensità condiziona direttamente la probabilità di malattia da CMV.
Infezione congenita da citomegalovirus
Il citomegalovirus è la causa più frequente di infezione congenita nei Paesi sviluppati e la principale causa non genetica di sordità neurosensoriale infantile. Il rischio di trasmissione al feto è massimo quando la madre contrae l’infezione primaria in gravidanza, ma anche le reinfezioni con un ceppo diverso e le riattivazioni possono trasmettere il virus, per quanto con minore probabilità e con quadri in genere meno severi. Il danno fetale più grave è associato all’infezione nelle prime fasi della gestazione, mentre la probabilità di passaggio transplacentare cresce con l’avanzare della gravidanza.
La maggior parte dei neonati infetti è asintomatica alla nascita, ma una quota di questi svilupperà nel tempo una ipoacusia neurosensoriale, anche progressiva. I neonati sintomatici presentano un quadro abbastanza tipico: basso peso per l’età gestazionale, microcefalia, calcificazioni intracraniche periventricolari, epatosplenomegalia, ittero con iperbilirubinemia coniugata, piastrinopenia con petecchie ed eruzione a blueberry muffin da eritropoiesi extramidollare, corioretinite. Il confronto con la toxoplasmosi congenita è un classico: nella toxoplasmosi le calcificazioni sono tipicamente diffuse nel parenchima e si associa spesso idrocefalo, mentre nel CMV sono periventricolari e si associano a microcefalia. Un ittero persistente con componente diretta deve far pensare anche a cause infettive e non solo all’ittero neonatale fisiologico.
Per la diagnosi di infezione congenita bisogna cercare il DNA virale con PCR su urine o saliva entro le prime tre settimane di vita. Oltre questo limite un risultato positivo non permette di distinguere un’infezione congenita da una acquisita durante o dopo il parto, per esempio con l’allattamento. In gravidanza si usano IgG, IgM e il test di avidità delle IgG: un’avidità bassa indica un’infezione recente, un’avidità alta orienta verso un’infezione lontana. Le IgM da sole non bastano, perché possono persistere a lungo o comparire nelle riattivazioni. La diagnosi prenatale si basa sulla PCR sul liquido amniotico, eseguita dopo la ventesima settimana e a distanza di alcune settimane dall’infezione materna.
Il citomegalovirus nell’immunocompetente
Nell’adulto sano l’infezione primaria è spesso asintomatica. Quando dà sintomi si presenta come una sindrome simil-mononucleosica: febbre prolungata, astenia, linfocitosi con linfociti atipici e lieve rialzo delle transaminasi. Rispetto alla mononucleosi infettiva da virus di Epstein-Barr, faringite e linfoadenopatie sono meno evidenti e il test per gli anticorpi eterofili è negativo. È quindi una delle cause da considerare davanti a una febbre prolungata con sindrome mononucleosica e monotest negativo. Rare complicanze nell’immunocompetente comprendono epatite, sindrome di Guillain-Barré, miocardite e anemia emolitica.
Immunodepressi e trapiantati: le forme gravi
Nel paziente con infezione da HIV non trattata la malattia da CMV compare quando i linfociti CD4 scendono sotto circa 50 cellule per microlitro. La manifestazione più tipica è la retinite: una retinite necrotizzante con aree biancastre di necrosi ed emorragie lungo i vasi, descritta come aspetto a pizza e ketchup o a formaggio e pomodoro. Si presenta con miodesopsie, scotomi e calo del visus, può essere inizialmente monolaterale e, senza trattamento, progredisce fino al distacco di retina e alla cecità. Altre manifestazioni nel paziente con AIDS sono la colite, con diarrea, dolore addominale e rischio di perforazione, l’esofagite con ulcere ampie e superficiali, la polmonite, l’encefalite e la poliradicolopatia lombosacrale.
Nel trapiantato di organo solido il virus provoca la cosiddetta sindrome da CMV, con febbre, malessere, leucopenia e piastrinopenia, oppure una malattia invasiva d’organo che spesso colpisce proprio l’organo trapiantato: epatite nel trapianto di fegato, polmonite nel trapianto di polmone, nefrite nel trapianto di rene. Il virus ha anche effetti indiretti, perché favorisce il rigetto acuto e cronico e altre infezioni opportunistiche. Nel trapianto di cellule staminali la polmonite interstiziale da CMV è storicamente una delle complicanze più temute, con prognosi severa.
Nell’esofagite il confronto con gli altri agenti è frequente nei quiz: la candida dà placche biancastre asportabili, l’herpes simplex piccole ulcere multiple a stampo, il CMV ulcere più grandi, lineari o superficiali, con inclusioni nelle cellule endoteliali e stromali alla biopsia della base dell’ulcera.
Diagnosi di laboratorio
Nel paziente immunocompromesso la sierologia ha poco valore, perché la maggior parte è già sieropositiva e la risposta anticorpale è inaffidabile. Lo strumento di riferimento è la PCR quantitativa del DNA virale nel sangue, che misura la carica virale e permette di seguirne l’andamento nel tempo; in passato si usava l’antigenemia pp65 nei leucociti. La viremia però non equivale a malattia d’organo: per dimostrare una colite, un’esofagite o una polmonite serve la biopsia con istologia e immunoistochimica, oppure la PCR sul lavaggio broncoalveolare interpretata nel contesto clinico. La retinite è invece una diagnosi clinica, posta con l’esame del fondo oculare da parte dell’oculista.
Terapia: ganciclovir e alternative
Il farmaco di prima scelta per il trattamento della malattia da CMV è il ganciclovir per via endovenosa, a cui si può passare in seguito, o somministrare fin dall’inizio nelle forme meno gravi, il valganciclovir orale, un profarmaco con buona biodisponibilità. Il ganciclovir è un analogo nucleosidico che per diventare attivo deve essere fosforilato dalla chinasi virale codificata dal gene UL97 e poi dalle chinasi cellulari; il trifosfato inibisce la DNA polimerasi virale. L’effetto avverso da ricordare è la mielotossicità, in particolare la neutropenia, che impone il controllo periodico dell’emocromo.
Quando il virus è resistente, di solito per mutazioni di UL97 o, più raramente, della polimerasi UL54, si ricorre al foscarnet, che non necessita di attivazione da parte della chinasi virale ma è nefrotossico e altera gli elettroliti, con ipocalcemia, ipomagnesemia e disturbi del fosforo che possono causare parestesie e convulsioni. Il cidofovir è un’altra alternativa, anch’essa nefrotossica, che si somministra con probenecid e idratazione. Tra le molecole più recenti il letermovir, che agisce sul complesso terminasi, è usato nella profilassi nei trapiantati, e il maribavir è impiegato nelle forme refrattarie o resistenti. Nel neonato con infezione congenita sintomatica si usa il valganciclovir orale per alcuni mesi, con lo scopo principale di limitare la progressione del danno uditivo e neuroevolutivo.
Un errore molto frequente è pensare che l’aciclovir sia efficace sul CMV: non lo è in misura clinicamente utile, perché il virus non possiede la timidina chinasi che attiva l’aciclovir negli herpes simplex e varicella-zoster. Una panoramica comparata dei meccanismi si trova nel ripasso sugli antivirali.
Prevenzione e strategie nel trapianto
Non esiste a oggi un vaccino autorizzato contro il citomegalovirus. Nei trapiantati si usano due strategie: la profilassi universale, che consiste nel somministrare un antivirale a tutti i pazienti a rischio per un periodo definito dopo il trapianto, e la terapia pre-emptive, che prevede il monitoraggio periodico della carica virale e l’avvio della terapia quando la viremia supera una soglia stabilita dal centro. Nel paziente con HIV la prevenzione più efficace è la terapia antiretrovirale che riporta i CD4 a valori protettivi.
Per le trasfusioni nei soggetti a rischio si usano emocomponenti leucodepleti o da donatori sieronegativi. In gravidanza la misura più concreta è l’educazione igienica: lavarsi le mani dopo il cambio del pannolino o il contatto con saliva dei bambini piccoli, non condividere posate e stoviglie, evitare di baciare il bambino sulla bocca. Lo screening sierologico universale in gravidanza è oggetto di discussione e le raccomandazioni variano fra Paesi.
Come cade il citomegalovirus al concorso
Le domande sul citomegalovirus al Concorso SSM seguono alcuni schemi ricorrenti. Il primo è il neonato con microcefalia, calcificazioni periventricolari, epatosplenomegalia e petecchie: la risposta è l’infezione congenita da CMV e l’esame diagnostico è la PCR sulle urine o sulla saliva nelle prime tre settimane. Il secondo è il paziente con HIV e CD4 molto bassi che riferisce calo visivo con fondo oculare a necrosi ed emorragie: retinite da CMV, terapia con ganciclovir o valganciclovir. Il terzo è il trapiantato renale che, alcune settimane dopo l’intervento, sviluppa febbre, leucopenia e aumento della creatinina: va cercata la viremia da CMV.
Gli errori tipici sono ricorrenti: scegliere l’aciclovir come terapia, indicare la sierologia IgM come esame decisivo nell’immunodepresso, confondere le calcificazioni del CMV con quelle della toxoplasmosi, dimenticare che il foscarnet è nefrotossico mentre il ganciclovir è mielotossico. Allenarsi su casi clinici costruiti come quelli d’esame è il modo più rapido per fissare queste associazioni: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni risposta sbagliata viene spiegata punto per punto.
In sintesi
Il citomegalovirus è un betaherpesvirus molto diffuso che resta latente dopo l’infezione primaria. Nell’immunocompetente dà al massimo una sindrome simil-mononucleosica con monotest negativo; nel feto è la prima causa infettiva congenita e di sordità neurosensoriale non genetica; nel paziente con AIDS e CD4 sotto 50 provoca retinite, colite ed esofagite; nel trapiantato causa la sindrome da CMV e malattie d’organo, con il rischio maggiore nel ricevente sieronegativo di organo da donatore positivo. La diagnosi si basa sulla PCR, su urine o saliva nel neonato e quantitativa su sangue nell’immunodepresso, con la biopsia per la malattia d’organo. Si tratta con ganciclovir o valganciclovir, attenti alla neutropenia; foscarnet e cidofovir sono le alternative nefrotossiche per le forme resistenti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.