Ittero neonatale: cause, diagnosi e terapia per l’SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’ittero neonatale è uno dei quadri più frequenti della pediatria e uno dei più amati da chi scrive i quesiti del Concorso Nazionale SSM: quasi tutti i neonati sviluppano un certo grado di iperbilirubinemia nei primi giorni di vita, ma solo in una minoranza il fenomeno nasconde una patologia o raggiunge livelli pericolosi per il sistema nervoso. La difficoltà, per il clinico e per il candidato, sta proprio nel distinguere il fisiologico dal patologico con pochi dati: ore di vita, valore di bilirubina, frazione coniugata o non coniugata, gruppo sanguigno di madre e neonato. In questo articolo ripercorriamo la condizione secondo lo schema che i manuali e le prove seguono sempre.
Che cos’è l’ittero neonatale
Con ittero si intende la colorazione giallastra di cute, sclere e mucose dovuta all’accumulo di bilirubina. Nel neonato diventa visibile quando la bilirubina totale supera indicativamente i 5 mg/dL, valore più alto rispetto all’adulto, e progredisce in senso cefalo-caudale: compare prima al volto, poi al tronco e infine agli arti. Questa progressione è la base dell’osservazione clinica, anche se la stima visiva è notoriamente poco affidabile e va sempre confermata con una misurazione transcutanea o sierica.
La distinzione fondamentale è tra ittero fisiologico e ittero patologico. Il primo compare dopo le prime 24 ore di vita, raggiunge un picco tra la terza e la quinta giornata nel nato a termine, si risolve entro una o due settimane ed è a bilirubina indiretta (non coniugata). Il secondo è sospettato quando l’ittero insorge nelle prime 24 ore, quando la bilirubina sale rapidamente, quando supera le soglie di trattamento per età gestazionale e ore di vita, quando persiste oltre le due settimane nel nato a termine (ittero prolungato) o quando la quota coniugata è aumentata: un ittero a bilirubina diretta non è mai fisiologico.
Perché il neonato diventa itterico: cause e fisiopatologia
La bilirubina non coniugata deriva dal catabolismo dell’eme; è liposolubile, circola legata all’albumina e viene captata dal fegato, dove l’enzima UDP-glucuroniltransferasi la coniuga rendendola idrosolubile ed escreta con la bile. Nel neonato tutti i passaggi di questa catena sono sfavoriti: la massa eritrocitaria è più alta e gli eritrociti hanno una vita più breve, quindi la produzione di bilirubina è aumentata; l’attività enzimatica epatica è immatura; la flora intestinale è scarsa e la beta-glucuronidasi della mucosa deconiuga la bilirubina già escreta, che viene riassorbita (circolo enteroepatico). La somma di questi fattori spiega l’ittero fisiologico.
Le cause patologiche si ordinano secondo lo stesso schema. L’aumento di produzione riconosce soprattutto le emolisi: incompatibilità ABO (madre di gruppo 0, neonato A o B, forma oggi più comune), incompatibilità Rh (madre Rh negativa sensibilizzata, forma più grave ma ridotta dalla profilassi con immunoglobuline anti-D), difetti di membrana come la sferocitosi ereditaria, difetti enzimatici come il deficit di G6PD, oltre a cefaloematomi e policitemia che aumentano il carico di eme da smaltire. La ridotta coniugazione comprende la sindrome di Gilbert, la sindrome di Crigler-Najjar e l’ipotiroidismo congenito. L’aumentato circolo enteroepatico caratterizza l’ittero da allattamento al seno insufficiente (breastfeeding jaundice, precoce, legato a scarso apporto e disidratazione) e l’ittero da latte materno (breast milk jaundice, più tardivo, in neonato ben nutrito e in crescita, attribuito a fattori del latte che interferiscono con la coniugazione).
La bilirubina coniugata aumenta invece nelle colestasi: la causa da non perdere è l’atresia delle vie biliari, ma vanno considerate anche l’epatite neonatale, le infezioni congenite del gruppo TORCH, la sepsi, il deficit di alfa-1 antitripsina, la fibrosi cistica e le malattie metaboliche come la galattosemia. Per una visione d’insieme del contesto infettivo neonatale è utile rileggere la scheda sulla sepsi, che nel neonato può manifestarsi proprio con ittero e scarsa vitalità.
Clinica: segni da riconoscere
Il neonato con ittero fisiologico sta bene: si alimenta, è vigile, ha feci colorate e urine chiare. I segnali che orientano verso una forma patologica sono la precocità dell’esordio, la rapidità di progressione, il pallore (emolisi), l’epatosplenomegalia, le feci acoliche e le urine scure (colestasi), la letargia, la difficoltà nella suzione, la febbre o l’ipotermia, il vomito. Nell’ittero da incompatibilità Rh grave il quadro può essere quello dell’idrope fetale, con anemia severa ed edemi generalizzati, mentre nell’incompatibilità ABO l’ittero è più spesso moderato e a insorgenza nelle prime 24-48 ore.
La complicanza temuta ha una clinica propria: l’encefalopatia bilirubinica acuta esordisce con ipotonia, letargia e suzione debole, evolve verso ipertono con opistotono e pianto acuto, e può culminare in convulsioni e apnee. La bilirubina non coniugata libera, non legata all’albumina, attraversa la barriera ematoencefalica e si deposita nei nuclei della base: il termine kernicterus indica la forma cronica con paralisi cerebrale distonico-atetoide, sordità neurosensoriale e paralisi dello sguardo verso l’alto.
Diagnosi: quali esami e in che ordine
Il primo passo è quantificare: la bilirubinometria transcutanea è utile come screening, ma valori elevati o qualunque sospetto clinico richiedono la bilirubina sierica totale con frazionamento in diretta e indiretta. Il valore va sempre interpretato in rapporto alle ore di vita e all’età gestazionale, tramite i nomogrammi e le curve di trattamento: lo stesso numero può essere innocuo a 96 ore e allarmante a 24. Nel nato pretermine le soglie sono più basse perché la barriera ematoencefalica è più permeabile e l’albumina più scarsa.
Quando l’ittero è precoce o intenso si procede con la ricerca di emolisi: gruppo sanguigno e fattore Rh di madre e neonato, test di Coombs diretto sul neonato, emocromo con reticolociti, striscio periferico (sferociti nell’incompatibilità ABO e nella sferocitosi), dosaggio della G6PD nelle popolazioni a rischio. Nell’ittero prolungato si aggiungono la funzionalità tiroidea (TSH), gli esami di funzionalità epatica, l’esame urine con urinocoltura e, se la quota diretta è aumentata, l’ecografia epatobiliare e gli accertamenti per l’atresia delle vie biliari, la cui diagnosi precoce condiziona l’esito dell’intervento di Kasai. Sapere come si legge un quadro laboratoristico di anemia è parte del ragionamento: la classificazione delle anemie aiuta a inquadrare l’emolisi neonatale nel contesto generale.
Diagnosi differenziale
La domanda operativa è sempre la stessa: bilirubina indiretta o diretta? Nel primo caso il ragionamento distingue emolisi (Coombs positivo o negativo, reticolociti alti) da non emolisi (ittero fisiologico, da allattamento, da latte materno, sindromi di Gilbert e Crigler-Najjar, ipotiroidismo). Nel secondo caso si entra nel capitolo delle colestasi neonatali, dove l’urgenza è escludere l’atresia biliare e le infezioni. Tra i tranelli classici: confondere l’ittero da allattamento insufficiente (neonato che perde peso, disidratato, nei primi giorni) con l’ittero da latte materno (neonato florido, dopo la prima settimana, che può durare settimane); attribuire a ittero fisiologico un ittero comparso nelle prime 24 ore, che per definizione è patologico fino a prova contraria; sottovalutare feci pallide in un lattante “solo un po’ giallo”.
Terapia per principi
La fototerapia è il trattamento di prima linea dell’iperbilirubinemia non coniugata: la luce a lunghezza d’onda blu-verde converte la bilirubina cutanea in fotoisomeri idrosolubili escreti con bile e urine senza necessità di coniugazione. L’indicazione si pone in base alle curve che incrociano bilirubina totale, ore di vita, età gestazionale e fattori di rischio. Durante il trattamento si proteggono gli occhi, si garantisce un adeguato apporto idrico e nutrizionale e si monitora la bilirubina a intervalli regolari; la fototerapia non ha senso nell’ittero colestatico, dove può anzi causare la cosiddetta sindrome del bambino bronzeo.
L’exsanguinotrasfusione è riservata ai valori molto elevati che non rispondono alla fototerapia intensiva o ai segni di encefalopatia bilirubinica: rimuove bilirubina e anticorpi materni e corregge l’anemia. Nelle forme emolitiche immuno-mediate le immunoglobuline endovena possono ridurre l’emolisi e la necessità di exsanguinotrasfusione. Nell’ittero da scarso apporto la misura più efficace è il sostegno all’allattamento con poppate frequenti; sospendere il latte materno nell’ittero da latte materno non è in genere necessario. Le forme colestatiche seguono la terapia della causa, con supporto nutrizionale e vitamine liposolubili, e l’atresia biliare richiede l’intervento chirurgico nei tempi più brevi possibili.
Complicanze e prognosi
La complicanza che giustifica tutta l’attenzione al problema è la tossicità neurologica della bilirubina non coniugata, con il continuum che va dall’encefalopatia acuta al kernicterus. I fattori che aumentano il rischio a parità di bilirubina sono la prematurità, l’ipoalbuminemia, l’acidosi, la sepsi, l’asfissia, l’ipotermia e i farmaci che spiazzano la bilirubina dall’albumina. La prognosi dell’ittero fisiologico e delle forme da allattamento è eccellente; quella delle forme emolitiche dipende dalla tempestività del trattamento; quella delle colestasi dipende dalla causa, con l’atresia biliare che resta la principale indicazione al trapianto di fegato in età pediatrica. La prevenzione passa per la profilassi anti-D nelle madri Rh negative, la valutazione del rischio prima della dimissione e il controllo clinico entro pochi giorni dal rientro a casa.
Come cade l’ittero neonatale al concorso
Nelle prove SSM l’ittero neonatale si presenta quasi sempre come caso clinico breve con un dato dirimente da cogliere. Le forme più tipiche di domanda sono queste. Prima: un neonato a termine sviluppa ittero a 12 ore di vita, madre di gruppo 0 Rh positivo, neonato A; si chiede la causa più probabile (incompatibilità ABO) o l’esame da richiedere (Coombs diretto, emocromo, reticolociti). Seconda: quale tra le opzioni definisce un ittero come patologico (esordio nelle prime 24 ore, bilirubina diretta aumentata, durata oltre due settimane). Terza: differenza tra ittero da allattamento e ittero da latte materno, con enfasi sul timing e sullo stato nutrizionale. Quarta: un lattante di tre settimane con ittero, feci acoliche e urine scure; la risposta attesa è il sospetto di atresia delle vie biliari e la necessità di accertamenti urgenti. Quinta: meccanismo d’azione della fototerapia o indicazione all’exsanguinotrasfusione, spesso associata ai segni di encefalopatia bilirubinica.
Chi si prepara con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ritrova questi schemi ripetuti con varianti minime, e impara a leggere il quesito cercando subito tre informazioni: ore di vita, frazione di bilirubina, gruppo sanguigno. Per capire come vengono selezionate le domande di area pediatrica conviene anche sfogliare le prove degli anni precedenti del concorso SSM e, se l’interesse è specifico, la scheda sulla specializzazione in pediatria.
In sintesi
L’ittero neonatale è fisiologico nella maggior parte dei casi, ma va sempre inquadrato con ore di vita, valore e frazione della bilirubina. È patologico se compare nelle prime 24 ore, se sale in fretta, se supera le soglie, se dura oltre due settimane o se è a bilirubina diretta. Le cause principali dell’ittero indiretto sono le emolisi immuno-mediate (ABO, Rh) e i difetti eritrocitari; l’ittero diretto impone di escludere l’atresia biliare e le infezioni. La fototerapia è il cardine terapeutico, l’exsanguinotrasfusione la misura estrema, l’encefalopatia bilirubinica il pericolo da prevenire. Al concorso vincono il timing, il Coombs e le feci acoliche.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.