Trapianto di rene: compatibilità, rigetto e farmaci
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il trapianto di rene è la terapia sostitutiva di scelta per la maggior parte dei pazienti con malattia renale cronica terminale. Rispetto alla dialisi offre, nei candidati idonei, una sopravvivenza migliore, una qualità di vita superiore e costi inferiori nel lungo periodo. È un argomento trasversale, che unisce nefrologia, immunologia, farmacologia e chirurgia, e al Concorso SSM viene interrogato soprattutto su tre fronti: compatibilità donatore-ricevente, tipi di rigetto e farmaci immunosoppressori con i loro effetti collaterali.
Che cos’è il trapianto di rene
Il trapianto di rene consiste nell’impianto di un rene sano, prelevato da un donatore, in un paziente la cui funzione renale è irreversibilmente compromessa. Il trapianto è eterotopico: il rene nuovo non viene messo al posto di quello malato, ma nella fossa iliaca, in posizione extraperitoneale. L’arteria e la vena renali del graft vengono anastomizzate ai vasi iliaci, e l’uretere viene reimpiantato nella vescica. I reni nativi, di regola, restano in sede; si asportano solo in situazioni particolari, come infezioni ricorrenti, reni policistici molto voluminosi o ipertensione non controllabile.
Il donatore può essere deceduto o vivente. Il donatore deceduto è un soggetto in cui è stata accertata la morte con criteri neurologici, secondo le procedure descritte nella scheda sull’accertamento di morte cerebrale, oppure, in programmi dedicati, con criteri cardiocircolatori. Il donatore vivente può essere un consanguineo o una persona legata affettivamente al ricevente, dopo una valutazione accurata della sua salute e della sua libera scelta. Il trapianto da vivente offre in media risultati migliori, perché l’organo è sano, il tempo di ischemia è breve e l’intervento può essere programmato.
Indicazioni e controindicazioni
L’indicazione è l’insufficienza renale cronica in fase avanzata, indipendentemente dalla causa: nefropatia diabetica, nefroangiosclerosi ipertensiva, glomerulonefrite, malattia policistica, nefropatie interstiziali e altre. Il momento ideale è prima dell’inizio della dialisi, il cosiddetto trapianto pre-emptive, che quando è possibile offre i risultati migliori; per questo i pazienti vanno indirizzati alla valutazione con anticipo, quando la filtrazione glomerulare si avvicina alla fase terminale.
Le controindicazioni assolute comprendono le neoplasie attive o trattate da troppo poco tempo, le infezioni attive non controllate, le malattie cardiovascolari o polmonari gravi che rendono proibitivo il rischio chirurgico, un’aspettativa di vita molto ridotta e una prevedibile incapacità di aderire alla terapia immunosoppressiva. Molte altre condizioni, come l’età avanzata, l’obesità, l’infezione da HIV ben controllata o una vasculopatia periferica, sono controindicazioni relative da valutare caso per caso. Il candidato viene sottoposto a un’ampia valutazione cardiologica, infettivologica, oncologica, urologica e psicosociale.
Compatibilità tra donatore e ricevente
La prima barriera è il gruppo sanguigno ABO. Gli anticorpi naturali anti-A e anti-B del ricevente reagiscono contro gli antigeni espressi anche sull’endotelio del rene: per questo il trapianto deve rispettare le regole di compatibilità, analoghe a quelle trasfusionali descritte nella scheda su gruppi sanguigni e trasfusioni. Il sistema Rh, invece, non conta per il trapianto di organo solido. Esistono programmi di trapianto ABO incompatibile da vivente, con protocolli di desensibilizzazione che rimuovono gli anticorpi prima dell’intervento.
La seconda barriera è il sistema HLA, il complesso maggiore di istocompatibilità. Si tipizzano i loci principali, in particolare HLA-A, HLA-B e HLA-DR, e un numero minore di incompatibilità si associa a una migliore sopravvivenza del graft, anche se i moderni immunosoppressori hanno ridotto il peso di questo fattore. Più importante ancora è sapere se il ricevente possiede anticorpi preformati contro gli antigeni HLA del donatore. Questi anticorpi si sviluppano dopo esposizioni ad antigeni estranei: gravidanze, trasfusioni, trapianti precedenti. Il paziente iperimmunizzato ha anticorpi contro una larga parte dei possibili donatori e aspetta più a lungo un organo compatibile.
Prima di ogni trapianto si esegue la prova crociata, o crossmatch, mettendo a contatto il siero del ricevente con i linfociti del donatore. Un crossmatch positivo per anticorpi diretti contro il donatore indica un rischio altissimo di rigetto iperacuto e, di norma, controindica quel trapianto. Oggi si usano anche tecniche in fase solida che identificano con precisione gli anticorpi anti-HLA specifici per il donatore.
Il rigetto: iperacuto, acuto, cronico
Il rigetto iperacuto si verifica entro minuti od ore dalla rivascolarizzazione, ancora in sala operatoria. È causato da anticorpi preformati anti-ABO o anti-HLA che si legano all’endotelio, attivano il complemento e provocano trombosi diffusa del microcircolo: il rene diventa cianotico, flaccido e non produce urina. Non esiste terapia, e l’organo deve essere rimosso. Oggi è diventato eccezionale proprio grazie al rispetto della compatibilità ABO e al crossmatch.
Il rigetto acuto compare più spesso nei primi mesi, ma può verificarsi in qualunque momento, soprattutto se il paziente riduce o sospende la terapia. Si distinguono due meccanismi. Il rigetto cellulare è mediato dai linfociti T, che infiltrano l’interstizio e i tubuli (tubulite) e, nelle forme più gravi, le arterie. Il rigetto anticorpo-mediato è sostenuto da anticorpi anti-HLA specifici per il donatore, con infiammazione dei capillari e deposizione della frazione C4d del complemento. Clinicamente il rigetto acuto è spesso silente e si manifesta con un aumento della creatinina, talvolta con riduzione della diuresi, ipertensione, febbre o dolore sul graft. La conferma richiede la biopsia renale, interpretata secondo i criteri internazionali di Banff. Il rigetto cellulare si tratta con boli di corticosteroidi ad alte dosi e, nelle forme resistenti, con globuline antilinfocitarie; quello anticorpo-mediato con plasmaferesi, immunoglobuline endovena e altri farmaci diretti contro i linfociti B o il complemento.
Il rigetto cronico si sviluppa nel corso di mesi o anni ed è la principale causa di perdita tardiva del graft. Ha una componente immunologica, spesso anticorpo-mediata, e una componente non immunologica legata a ipertensione, nefrotossicità dei farmaci, infezioni e danno ischemico iniziale. All’istologia si osservano fibrosi interstiziale e atrofia tubulare, glomerulopatia da trapianto e arteriopatia con ispessimento dell’intima. Si manifesta con un lento declino della funzione e con proteinuria, e non esiste una terapia realmente efficace: la strategia è preventiva.
| Tipo di rigetto | Tempi | Meccanismo | Condotta |
|---|---|---|---|
| Iperacuto | Minuti-ore | Anticorpi preformati anti-ABO o anti-HLA, complemento, trombosi | Espianto; prevenzione con ABO e crossmatch |
| Acuto | Giorni-mesi, ma possibile sempre | Linfociti T (cellulare) o anticorpi anti-donatore (umorale) | Biopsia; steroidi, globuline antilinfocitarie, plasmaferesi |
| Cronico | Mesi-anni | Immunologico e non immunologico, fibrosi e vasculopatia | Prevenzione, ottimizzazione della terapia |
Terapia immunosoppressiva
La terapia si divide in induzione e mantenimento. L’induzione, al momento del trapianto, si fa con anticorpi: anti-recettore dell’interleuchina 2 come il basiliximab nei pazienti a rischio immunologico basso, globuline antitimocitarie nei pazienti a rischio più alto. Il mantenimento si basa classicamente su una triplice associazione di immunosoppressori: un inibitore della calcineurina, in genere tacrolimus o in alternativa ciclosporina; un antiproliferativo, di solito micofenolato, un tempo azatioprina; e steroidi, che in alcuni protocolli vengono ridotti o sospesi. Gli inibitori di mTOR, sirolimus ed everolimus, e il belatacept, che blocca la costimolazione dei linfociti T, sono alternative in situazioni selezionate.
Gli effetti collaterali sono un classico dei quiz. Gli inibitori della calcineurina sono nefrotossici, per vasocostrizione dell’arteriola afferente e per danno cronico, e causano ipertensione, iperkaliemia, ipomagnesiemia, tremore e neurotossicità; il tacrolimus è più diabetogeno, la ciclosporina dà più irsutismo e iperplasia gengivale. Entrambi sono metabolizzati dal citocromo CYP3A4: macrolidi, antifungini azolici, alcuni calcio-antagonisti e il succo di pompelmo ne aumentano i livelli, mentre rifampicina e alcuni antiepilettici li riducono. Per questo si monitorano le concentrazioni ematiche. Il micofenolato causa soprattutto disturbi gastrointestinali e leucopenia ed è teratogeno. Gli inibitori di mTOR ritardano la guarigione delle ferite e danno dislipidemia e proteinuria. L’azatioprina interagisce in modo pericoloso con l’allopurinolo, che ne blocca il metabolismo e ne aumenta la tossicità midollare.
Complicanze del trapianto di rene
Nelle prime settimane si osservano la ripresa ritardata della funzione del graft, legata al danno ischemico, e le complicanze chirurgiche: trombosi arteriosa o venosa, fistola urinaria, stenosi ureterale, linfocele, più tardi stenosi dell’arteria renale. Le infezioni seguono una cronologia tipica: nel primo mese prevalgono quelle batteriche nosocomiali; tra il primo e il sesto mese quelle opportunistiche, in particolare il citomegalovirus, lo Pneumocystis jirovecii e il poliomavirus BK, responsabile di una nefropatia del graft; per questo si fanno profilassi mirate, come il trimetoprim-sulfametossazolo e gli antivirali anti-CMV nei pazienti a rischio. A lungo termine pesano le neoplasie, soprattutto i tumori cutanei non melanoma e i disordini linfoproliferativi post-trapianto legati al virus di Epstein-Barr, e le malattie cardiovascolari, che sono la principale causa di morte con graft funzionante. Alcune malattie di base, come la glomerulosclerosi focale segmentaria, possono recidivare sul rene trapiantato.
Come cade il trapianto di rene al concorso
Le domande più frequenti chiedono di associare il tipo di rigetto al suo meccanismo: iperacuto e anticorpi preformati, acuto cellulare e linfociti T, acuto umorale e C4d, cronico e fibrosi con vasculopatia. Altre propongono un paziente trapiantato con creatinina in aumento e chiedono l’esame decisivo, cioè la biopsia del graft, oppure presentano un aumento della creatinina dopo l’introduzione di un macrolide o di un azolico, da ricondurre ai livelli elevati di tacrolimus. Un altro schema frequente riguarda l’infezione da citomegalovirus nei primi mesi o il tumore cutaneo a distanza di anni.
Gli errori tipici: credere che il rene trapiantato si posizioni in loggia renale; considerare il fattore Rh determinante; pensare che il rigetto iperacuto sia trattabile; ritenere che il rigetto acuto dia sempre sintomi; dimenticare la nefrotossicità degli inibitori della calcineurina, che entra nella diagnosi differenziale dell’aumento di creatinina insieme al rigetto. Per fissare questi collegamenti tra immunologia e farmacologia servono esercizi con spiegazioni dettagliate, come le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia. Per la valutazione della funzione del graft è utile ripassare anche la funzionalità renale.
In sintesi
Il trapianto di rene è la migliore terapia sostitutiva per l’insufficienza renale terminale, ancor più se eseguito prima della dialisi. Il rene si impianta in fossa iliaca, collegato ai vasi iliaci e alla vescica. La compatibilità si basa su ABO, tipizzazione HLA, ricerca di anticorpi anti-HLA e crossmatch. Il rigetto iperacuto è da anticorpi preformati e impone l’espianto; l’acuto, cellulare o umorale, si diagnostica con la biopsia e si tratta; il cronico è progressivo e si previene. Il mantenimento si basa su inibitore della calcineurina, micofenolato e steroidi, con attenzione a nefrotossicità, interazioni sul CYP3A4, infezioni opportunistiche e tumori.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.