Gruppi sanguigni e trasfusioni: guida per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
I gruppi sanguigni sono il fondamento della medicina trasfusionale e uno degli argomenti di immunoematologia più costanti nelle prove del Concorso Nazionale SSM. Non si tratta soltanto di sapere chi è donatore universale e chi è ricevente universale: le domande chiedono di ragionare sulla genetica del sistema AB0, sulla natura degli anticorpi naturali e immuni, sulla malattia emolitica del feto e del neonato, sulle prove di compatibilità e sulle reazioni trasfusionali, dalla più temuta, l’emolisi acuta da incompatibilità AB0, alla più frequente, la reazione febbrile non emolitica. In questo articolo affrontiamo i gruppi sanguigni con il taglio della medicina di laboratorio, spiegando cosa determina il laboratorio, come lo determina, quando i risultati ingannano e come tutto questo si traduce in un quesito a risposta multipla.
Che cosa sono i gruppi sanguigni
I gruppi sanguigni sono sistemi di antigeni espressi sulla membrana dei globuli rossi, ereditati geneticamente e capaci di evocare una risposta anticorpale in chi non li possiede. Sono noti decine di sistemi, ma due dominano la pratica clinica: il sistema AB0 e il sistema Rh. Nel sistema AB0 gli antigeni A e B sono carboidrati costruiti da glicosiltransferasi su una sostanza precursore, l’antigene H; il gene A codifica una transferasi che aggiunge N-acetilgalattosamina, il gene B una transferasi che aggiunge galattosio, l’allele 0 è silente. Ne derivano i quattro fenotipi A, B, AB e 0, con A e B codominanti e 0 recessivo. Nel sistema Rh l’antigene rilevante è il D, una proteina di membrana la cui presenza definisce l’Rh positivo; accanto a D esistono gli antigeni C, c, E ed e, importanti in immunoematologia ma meno nelle domande di base.
Altri sistemi da conoscere per nome e per una caratteristica sono Kell, spesso coinvolto nelle alloimmunizzazioni e nella malattia emolitica fetale, Duffy, il cui antigene è il recettore del Plasmodium vivax, Kidd, responsabile di reazioni emolitiche ritardate per anticorpi evanescenti, Lewis e MNS.
Cosa determina il laboratorio e su quali basi
La tipizzazione del gruppo AB0 si esegue in due direzioni. La prova diretta, o globulare, mette a contatto i globuli rossi del paziente con antisieri anti-A e anti-B e osserva l’agglutinazione. La prova indiretta, o sierica, mette a contatto il siero del paziente con globuli rossi di gruppo noto A e B, per identificare gli anticorpi naturali. Le due prove devono essere concordanti: un soggetto di gruppo A ha antigene A sui globuli rossi e anticorpi anti-B nel siero, uno di gruppo 0 non ha antigeni ma ha anti-A e anti-B, uno di gruppo AB ha entrambi gli antigeni e nessun anticorpo. Il sistema AB0 è l’unico in cui gli anticorpi sono regolarmente presenti senza immunizzazione precedente: sono immunoglobuline prevalentemente di classe M, compaiono nei primi mesi di vita per esposizione ad antigeni batterici simili, agglutinano a temperatura ambiente e attivano il complemento in modo efficiente, ed è questa la ragione della gravità dell’emolisi intravascolare da incompatibilità AB0.
Gli anticorpi anti-D e gli anticorpi contro gli altri sistemi sono invece immuni: compaiono solo dopo esposizione, per trasfusione o gravidanza, sono di classe G, reagiscono a temperatura corporea e attraversano la placenta. Per rilevarli il laboratorio usa il test di Coombs. Il test di Coombs diretto, o test dell’antiglobulina diretto, rileva anticorpi o complemento già adesi ai globuli rossi del paziente e risulta positivo nelle anemie emolitiche autoimmuni, nella malattia emolitica del neonato e nelle reazioni trasfusionali emolitiche. Il test di Coombs indiretto ricerca anticorpi liberi nel siero incubandolo con globuli rossi test, ed è la base della ricerca anticorpi irregolari e delle prove di compatibilità pretrasfusionali.
Quando si determinano i gruppi sanguigni
La determinazione del gruppo e la ricerca degli anticorpi irregolari sono obbligatorie prima di ogni trasfusione e vengono ripetute su un secondo campione per escludere errori di identificazione, che restano la prima causa di incompatibilità AB0. Sono richieste nel preoperatorio degli interventi con rischio emorragico, all’inizio della gravidanza per identificare le donne Rh negative e le donne già alloimmunizzate, nel neonato di madre Rh negativa o di gruppo 0, nell’inquadramento di un’anemia emolitica, e nei donatori. La prova di compatibilità, o cross-match, mette a contatto il siero del ricevente con i globuli rossi della singola unità da trasfondere; nei pazienti con ricerca anticorpi negativa molti centri adottano il cross-match elettronico, basato sulla concordanza informatica dei gruppi.
Le regole di compatibilità per i globuli rossi seguono la logica degli anticorpi del ricevente: il gruppo 0 Rh negativo può essere trasfuso a tutti in emergenza, il gruppo AB positivo può ricevere da tutti. Per il plasma la logica si inverte, perché ciò che conta sono gli anticorpi contenuti nel prodotto: il plasma AB, privo di anti-A e anti-B, è il plasma universale, e il plasma 0 può andare solo a riceventi 0. Questa inversione è un quesito ricorrente.
Come si interpretano i risultati e le discrepanze
Un risultato di gruppo è valido quando prova diretta e indiretta concordano. Le discrepanze richiedono un’interpretazione. Nel neonato la prova sierica è inattendibile perché gli anticorpi naturali non si sono ancora formati e quelli presenti sono materni. Nell’anziano, negli immunodepressi e nei pazienti con ipogammaglobulinemia gli anticorpi naturali possono essere deboli o assenti. Nelle leucemie e in alcune neoplasie l’espressione degli antigeni A o B può ridursi. Il fenotipo Bombay, rarissimo, manca dell’antigene H e quindi di A e B: si tipizza come 0 ma possiede anticorpi anti-H e può ricevere sangue solo da altri soggetti Bombay. I sottogruppi deboli di A possono essere scambiati per 0 nella prova diretta e svelati dalla discrepanza con la prova sierica. Le agglutinine fredde, le rouleaux nelle paraproteinemie e la recente trasfusione di gruppo diverso o il trapianto di midollo da donatore di gruppo diverso creano campi misti e risultati doppi.
Per il sistema Rh esiste la variante D debole, in cui l’antigene è espresso in quantità ridotta e viene rilevato solo con il test all’antiglobulina: questi soggetti, se donatori, vanno considerati Rh positivi; se riceventi o gestanti, la condotta dipende dal tipo molecolare, e nella maggior parte delle situazioni cliniche si preferisce la prudenza. La ricerca anticorpi irregolari positiva impone l’identificazione della specificità e la selezione di unità prive dell’antigene corrispondente, con tempi più lunghi che il clinico deve prevedere.
Trappole, errori e reazioni trasfusionali
La trappola più grave non è analitica ma organizzativa: lo scambio di provetta o di paziente al letto. Per questo l’identificazione attiva del paziente e il controllo a due operatori sono la regola. La reazione emolitica acuta da incompatibilità AB0 si manifesta entro minuti con febbre, brivido, dolore lombare, ipotensione, emoglobinuria e, nei casi gravi, coagulazione intravascolare disseminata e insufficienza renale acuta; il primo atto è interrompere la trasfusione mantenendo l’accesso venoso. La reazione emolitica ritardata compare dopo giorni, per la ripresa di un anticorpo immune non rilevabile al momento del cross-match, spesso anti-Kidd, e si presenta con calo dell’emoglobina, ittero e Coombs diretto positivo.
La reazione febbrile non emolitica, dovuta a citochine e anticorpi anti-leucociti, è la più comune ed è stata ridotta dalla leucodeplezione. Le reazioni allergiche vanno dall’orticaria all’anafilassi, quest’ultima classica nel paziente con deficit di IgA e anticorpi anti-IgA. Il TRALI, danno polmonare acuto da anticorpi anti-HLA o anti-neutrofili del donatore, produce un edema polmonare non cardiogeno entro sei ore e va distinto dal TACO, il sovraccarico circolatorio, che è cardiogeno e risponde ai diuretici. La malattia del trapianto contro l’ospite trasfusionale, rara ma quasi sempre fatale, colpisce gli immunodepressi e i riceventi di sangue da parenti, e si previene con l’irradiazione degli emocomponenti. Contaminazione batterica, ipocalcemia da citrato nelle trasfusioni massive e iperkaliemia completano l’elenco che il concorso predilige, spesso in forma di caso clinico di anafilassi o di insufficienza renale acuta post-trasfusionale.
Integrazione con gli altri esami e con la clinica ostetrica
I gruppi sanguigni dialogano con l’emocromo, che stabilisce l’indicazione alla trasfusione, oggi basata su soglie restrittive nella maggior parte dei pazienti stabili; con i marcatori di emolisi, cioè bilirubina indiretta, LDH, aptoglobina e reticolociti, che smascherano una reazione emolitica; con il test di Coombs, che ne conferma la natura immune; con la coagulazione e il fibrinogeno nel sospetto di CID. In ostetricia la determinazione del gruppo materno, la ricerca degli anticorpi irregolari e il gruppo del partner definiscono il rischio di malattia emolitica del feto e del neonato, il cui prototipo è l’alloimmunizzazione anti-D nella donna Rh negativa con feto Rh positivo. La profilassi con immunoglobuline anti-D nel terzo trimestre e dopo il parto, dopo aborto, gravidanza ectopica, amniocentesi o emorragia fetomaterna, ha reso rara questa condizione; il test di Kleihauer-Betke quantifica l’emorragia fetomaterna e guida la dose. L’incompatibilità AB0 materno-fetale, tipica della madre 0 con neonato A o B, dà invece forme lievi e può comparire già alla prima gravidanza, un dettaglio da fissare insieme all’ittero neonatale.
Come cadono i gruppi sanguigni al concorso
Le domande sui gruppi sanguigni e sulle trasfusioni ricorrono in poche forme prevedibili.
- Il donatore e il ricevente universale, con la variante insidiosa sul plasma: quale plasma può essere trasfuso a un paziente di gruppo A, oppure quale gruppo è il donatore universale di plasma.
- La genetica AB0: quali gruppi possono avere i figli di un padre AB e una madre 0, o quale esclusione di paternità è possibile con i soli gruppi.
- La malattia emolitica del neonato: perché l’anti-D dà forme gravi dalla seconda gravidanza mentre l’incompatibilità AB0 può colpire il primogenito, e quando somministrare la profilassi.
- La reazione trasfusionale da riconoscere: febbre, dolore lombare e urine scure dopo pochi millilitri; oppure dispnea e infiltrati bilaterali entro sei ore con pressione venosa normale, cioè TRALI contro TACO.
- Il test di Coombs: differenza tra diretto e indiretto, e in quale condizione è positivo l’uno o l’altro.
Per esercitarsi su questi quesiti, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono casi di immunoematologia e medicina trasfusionale con la spiegazione di ogni distrattore, un modo efficace per fissare le inversioni logiche tra globuli rossi e plasma. Le prove degli anni precedenti mostrano che questo tema ricorre con regolarità.
In sintesi
I gruppi sanguigni sono sistemi antigenici eritrocitari; AB0 è governato da anticorpi naturali di classe M, sempre presenti e capaci di emolisi intravascolare immediata, mentre Rh e gli altri sistemi generano anticorpi immuni di classe G dopo esposizione, responsabili di reazioni ritardate e di malattia emolitica fetale. Il laboratorio tipizza in due direzioni che devono concordare, ricerca gli anticorpi irregolari con il Coombs indiretto e conferma l’emolisi immune con il Coombs diretto. Per i globuli rossi il donatore universale è lo 0 negativo, per il plasma è l’AB. Le reazioni trasfusionali vanno riconosciute per tempo e per meccanismo, e la prima causa di incompatibilità grave resta l’errore di identificazione. Chi porta al concorso queste poche regole affronta con sicurezza un capitolo che vale ogni anno più di una domanda.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.