Concorso SSM

Accertamento di morte cerebrale: criteri e collegio SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

L’accertamento di morte cerebrale è il procedimento con cui si stabilisce, con criteri neurologici, che una persona sottoposta a rianimazione è morta, anche se il cuore continua a battere grazie al supporto delle macchine. È uno dei temi in cui medicina, diritto ed etica si incontrano in modo più evidente, ed è anche il presupposto giuridico e clinico del prelievo di organi a cuore battente. Per il Concorso Nazionale SSM è un argomento che ricorre con regolarità, con domande sui criteri diagnostici, sulla composizione del collegio medico, sul periodo di osservazione e sulle condizioni che possono confondere la valutazione. In questo articolo lo affrontiamo con ordine, dal concetto unitario di morte alle forme tipiche di quesito.

Che cos’è l’accertamento di morte cerebrale

La legge italiana definisce la morte come la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo. Questa è una definizione unica, che vale per tutti i decessi: quando il cuore si ferma e la circolazione cessa per un tempo sufficiente, l’encefalo muore per assenza di perfusione, e la morte viene accertata con il criterio cardiaco, tradizionale o elettrocardiografico, come descriviamo nell’articolo sul certificato di morte. Quando invece il paziente è ventilato meccanicamente e il cuore è mantenuto in attività dal supporto intensivo, la circolazione non si arresta, e la morte dell’encefalo deve essere dimostrata direttamente con criteri neurologici: è l’accertamento di morte cerebrale, che la normativa chiama accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a trattamento rianimatorio.

È fondamentale chiarire che non esistono due tipi di morte, una “cardiaca” e una “cerebrale”: la morte è una sola, ed è quella dell’encefalo; cambiano soltanto le modalità con cui viene accertata. Il paziente in morte encefalica non è un paziente in coma profondo, né un paziente in stato vegetativo: è una persona deceduta, il cui cuore batte per effetto di un supporto artificiale. Questa distinzione concettuale è la base di ogni domanda del concorso e va tenuta ferma.

Principi e basi etiche, deontologiche e giuridiche

Sul piano etico, il criterio neurologico nasce dalla constatazione che l’encefalo è la sede dell’integrazione dell’organismo e della coscienza: la sua perdita totale e irreversibile segna la fine della persona come unità biologica, indipendentemente dal fatto che singoli organi possano essere mantenuti in funzione. Il principio è oggi condiviso dalla comunità scientifica internazionale, pur con differenze procedurali tra paesi. In Italia il legislatore ha scelto di richiedere la cessazione di tutte le funzioni dell’encefalo, compreso il tronco, secondo il modello della morte dell’encefalo intero.

Sul piano deontologico, il Codice di deontologia medica impone al medico di accertare la morte secondo le modalità previste dalla legge e di tenere separati i ruoli: chi accerta la morte non deve essere coinvolto nel prelievo o nel trapianto degli organi, per evitare qualsiasi conflitto di interesse. L’accertamento va eseguito con lo stesso rigore sia che il paziente sia un potenziale donatore sia che non lo sia, perché il suo scopo è dichiarare la morte, non abilitare il prelievo. La comunicazione con i familiari deve essere chiara e onesta: si comunica un decesso, non una prognosi infausta, e l’eventuale proposta di donazione avviene dopo, in un momento distinto.

Sul piano giuridico, la normativa stabilisce che l’accertamento è effettuato da un collegio di tre medici nominato dalla direzione sanitaria e composto da un medico legale (o, in sua assenza, da un medico di direzione sanitaria o da un anatomopatologo), da un anestesista-rianimatore e da un neurofisiopatologo (o, in sua assenza, da un neurologo o da un neurochirurgo esperti in elettroencefalografia). Il collegio esprime un giudizio unanime e collegiale, e l’ora della morte coincide con l’inizio del periodo di osservazione, non con la sua fine. Anche in questo ambito il medico agisce come pubblico ufficiale, e il verbale di accertamento ha la stessa forza degli altri atti che abbiamo descritto a proposito della cartella clinica.

Come si applica nella pratica

La procedura comincia con una fase preliminare, che spetta al rianimatore: deve esistere una lesione encefalica di natura nota e tale da spiegare il quadro, e devono essere escluse le condizioni che possono simulare la morte encefalica, cioè l’ipotermia, l’effetto di farmaci depressori del sistema nervoso centrale, le alterazioni metaboliche ed endocrine gravi e l’ipotensione severa. Solo dopo aver stabilizzato il paziente e corretto questi fattori confondenti si può procedere.

La fase di accertamento vero e proprio richiede la contemporanea presenza di tre gruppi di segni per tutta la durata dell’osservazione. Il primo è lo stato di incoscienza. Il secondo è l’assenza dei riflessi del tronco encefalico: riflesso fotomotore, riflesso corneale, reazione a stimoli dolorosi nel territorio dei nervi cranici, riflesso oculovestibolare, riflesso faringeo e riflesso carenale, insieme all’assenza di respiro spontaneo verificata con il test dell’apnea, condotto in modo da documentare un innalzamento adeguato dell’anidride carbonica arteriosa senza comparsa di atti respiratori. Il terzo è il silenzio elettrico cerebrale, documentato da un elettroencefalogramma eseguito secondo modalità tecniche standardizzate, con registrazione di durata definita, ripetuto all’inizio e alla fine del periodo di osservazione. Chi vuole ripassare la metodica può leggere l’articolo dedicato all’elettroencefalogramma.

Il periodo di osservazione, durante il quale i tre gruppi di segni vengono verificati ripetutamente, è di sei ore per adulti e bambini, con durate maggiori nei lattanti e nei neonati, secondo quanto stabilito dalla normativa tecnica. In alcune situazioni l’accertamento dei riflessi o dell’EEG non è possibile o non è attendibile, per esempio nei bambini molto piccoli, in presenza di gravi lesioni del massiccio facciale, di fattori farmacologici o metabolici non completamente eliminabili, o quando non è eseguibile il test dell’apnea: in questi casi è obbligatorio dimostrare l’assenza di flusso ematico cerebrale con una metodica strumentale, come l’angiografia, la scintigrafia o il Doppler transcranico eseguito secondo protocolli definiti. Il collegio redige il verbale, che diventa parte della documentazione clinica, e da quel momento il supporto può essere sospeso oppure, in caso di donazione, mantenuto fino al prelievo.

Casi tipici e situazioni di confine

Il caso tipico è il paziente con emorragia cerebrale massiva o trauma cranico grave, ricoverato in terapia intensiva, che dopo alcuni giorni perde tutti i riflessi del tronco: è lo scenario in cui il rianimatore avvia la procedura. Le situazioni di confine sono quelle in cui uno dei fattori confondenti non è del tutto eliminabile. L’esempio classico è il paziente che ha ricevuto alte dosi di sedativi o barbiturici: fino a quando l’effetto non è escluso, l’EEG piatto non è attendibile e serve la prova dell’assenza di flusso. Lo stesso vale per l’ipotermia, che va corretta prima dell’accertamento, e per gli squilibri metabolici gravi.

Un secondo confine è la presenza di movimenti spinali: alcuni riflessi mediati dal midollo spinale possono persistere nel paziente in morte encefalica e non escludono la diagnosi, ma possono turbare familiari e personale non esperto, e vanno spiegati. Un terzo confine è la distinzione dallo stato vegetativo e dalla sindrome locked-in: nello stato vegetativo il tronco encefalico funziona, il paziente respira spontaneamente e mantiene i riflessi del tronco; nella sindrome locked-in la coscienza è conservata anche se il paziente non può muoversi. Nessuna di queste condizioni ha a che fare con la morte, e il concorso ama proporle come distrattori. Anche nella valutazione dei pazienti in coma, per esempio con la Glasgow Coma Scale, va ricordato che un punteggio minimo non equivale in alcun modo a morte encefalica.

Errori frequenti

L’errore più grave, e più frequente nelle risposte sbagliate al concorso, è considerare la morte cerebrale una condizione diversa dalla morte, una sorta di stato intermedio in cui il paziente “potrebbe” risvegliarsi. Non è così: la morte encefalica è la morte. Il secondo errore è pensare che l’accertamento serva solo per il prelievo di organi: serve a dichiarare la morte, e va fatto anche nei pazienti che non saranno donatori, per non proseguire trattamenti su una persona deceduta. Il terzo è confondere la composizione del collegio, includendo per esempio il chirurgo dei trapianti, che non può farne parte.

Altri errori ricorrenti: collocare l’ora della morte alla fine del periodo di osservazione invece che all’inizio; ritenere che un solo EEG sia sufficiente; dimenticare i fattori confondenti da escludere; considerare la presenza di riflessi spinali come segno di vita encefalica; e ritenere che i familiari debbano dare il consenso all’accertamento, quando invece l’accertamento è un atto dovuto che non richiede consenso, mentre il consenso o l’opposizione riguardano soltanto la donazione. Infine, sul piano comunicativo, l’errore è parlare ai familiari di “coma irreversibile” o “sopravvivenza impossibile” invece di dire chiaramente che la persona è morta.

Come cade l’accertamento di morte cerebrale al concorso

Nel Concorso SSM l’accertamento di morte cerebrale è tra i temi di medicina legale più ripetuti, e nelle prove degli anni precedenti ha assunto queste forme:

1. La definizione di morte. “Secondo la legge italiana la morte si identifica con…” con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo come risposta corretta.
2. Il collegio medico. “Da chi è composto il collegio per l’accertamento di morte cerebrale?” oppure “Quale tra i seguenti NON fa parte del collegio?” con il chirurgo dei trapianti come intruso.
3. I criteri e il periodo di osservazione. Domande sui tre gruppi di segni, sulla durata dell’osservazione nell’adulto o sul momento cui corrisponde l’ora della morte.
4. I fattori confondenti. “In quale condizione è obbligatorio dimostrare l’assenza di flusso ematico cerebrale?” con l’effetto di farmaci depressori, l’ipotermia o il bambino piccolo tra le opzioni corrette.
5. Le diagnosi differenziali. Un caso che descrive un paziente con respiro spontaneo e riflessi del tronco conservati: il candidato deve riconoscere lo stato vegetativo e non la morte encefalica.

Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi quesiti con la spiegazione delle alternative, che è il modo più sicuro per fissare la composizione del collegio e la logica dei fattori confondenti.

In sintesi

L’accertamento di morte cerebrale è il modo con cui, nei pazienti in rianimazione, si dimostra la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo, cioè la morte secondo la definizione unica della legge italiana. Richiede una lesione encefalica nota, l’esclusione dei fattori confondenti, e la contemporanea presenza di incoscienza, assenza dei riflessi del tronco e del respiro spontaneo e silenzio elettrico cerebrale per tutto il periodo di osservazione, che nell’adulto dura sei ore; nei casi dubbi va dimostrata l’assenza di flusso cerebrale. L’accertamento è compiuto da un collegio di tre medici indipendenti dal trapianto, l’ora della morte coincide con l’inizio dell’osservazione e non richiede il consenso dei familiari, che riguarda solo la donazione. Al concorso, la chiave è ricordare che la morte è una sola, che il coma e lo stato vegetativo sono altra cosa, e che ogni passaggio della procedura ha un perché.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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