Sindrome del tunnel tarsale: nervo tibiale e quiz SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome del tunnel tarsale è la neuropatia da intrappolamento del nervo tibiale posteriore, o dei suoi rami, dietro e sotto il malleolo mediale. Viene spesso descritta come l’equivalente al piede della sindrome del tunnel carpale, ma rispetto a questa è molto meno frequente, più difficile da diagnosticare e più spesso legata a una causa strutturale identificabile. Vediamo anatomia, cause, clinica, test, esami, terapia ed errori tipici ai quiz.
Che cos’è la sindrome del tunnel tarsale
Il tunnel tarsale è un canale osteofibroso situato sulla faccia mediale della caviglia. La parete ossea è formata dal malleolo mediale, dalla superficie mediale dell’astragalo e del calcagno (con il sustentaculum tali); il tetto è costituito dal retinacolo dei flessori, detto anche legamento laciniato, una banda fibrosa tesa dal malleolo mediale al calcagno.
Nel tunnel passano, dall’avanti all’indietro, il tendine del tibiale posteriore, il tendine del flessore lungo delle dita, l’arteria e la vena tibiale posteriore, il nervo tibiale e il tendine del flessore lungo dell’alluce. Il classico mnemonico inglese “Tom, Dick And Very Nervous Harry” aiuta a ricordare l’ordine. Il nervo tibiale, ramo terminale del nervo sciatico con fibre provenienti soprattutto da L4-S3, all’interno o subito sotto il tunnel si divide in tre rami: il nervo plantare mediale, il nervo plantare laterale e il ramo calcaneare mediale, che spesso origina già prima del tunnel ed è puramente sensitivo per il tallone.
La sindrome del tunnel tarsale è quindi la compressione del nervo tibiale o dei suoi rami terminali in questo canale. Si parla talvolta di sindrome del tunnel tarsale distale quando l’intrappolamento riguarda i nervi plantari sotto il muscolo abduttore dell’alluce; una forma particolare è la compressione del primo ramo del nervo plantare laterale, detto nervo di Baxter, causa nota di dolore calcaneare cronico.
Cause e fattori predisponenti
A differenza del tunnel carpale, nel tunnel tarsale si riesce spesso a individuare una causa precisa. Le cause possono essere suddivise in lesioni occupanti spazio, deformità, esiti traumatici e condizioni sistemiche.
Fra le lesioni occupanti spazio rientrano le cisti gangliari, le varici delle vene tibiali posteriori, i lipomi, i tumori della guaina nervosa come lo schwannoma, le tenosinoviti dei flessori, i muscoli accessori (per esempio il flessore accessorio lungo delle dita) e le coalizioni tarsali, in particolare quella astragalo-calcaneare. Le deformità del retropiede in valgo, tipiche del piede piatto e dell’insufficienza del tendine tibiale posteriore, mettono in tensione il nervo e ne riducono lo spazio; anche il retropiede varo, meno spesso, può contribuire.
Gli esiti traumatici comprendono le fratture del calcagno, dell’astragalo e del malleolo mediale, e le distorsioni di caviglia gravi con ematoma ed edema nella regione mediale, che possono lasciare fibrosi cicatriziale attorno al nervo. Fra le condizioni sistemiche rilevano diabete, ipotiroidismo, artrite reumatoide e le condizioni che causano ritenzione di liquidi, come la gravidanza. In una quota non trascurabile di pazienti, infine, la causa resta sconosciuta e si parla di forma idiopatica.
Quadro clinico
Il sintomo principale è il dolore urente, associato a formicolii, bruciore o sensazione di scossa elettrica sulla pianta del piede e sulle dita, talvolta con irradiazione verso il polpaccio (fenomeno di Valleix). La distribuzione dipende dal ramo coinvolto: il nervo plantare mediale innerva la parte mediale della pianta e le prime tre dita e mezzo, il plantare laterale la parte laterale della pianta e le restanti dita, il ramo calcaneare il tallone. Una caratteristica utile è che il dorso del piede è risparmiato, perché è innervato dai nervi peroniero superficiale e profondo e dal surale.
I sintomi peggiorano con la stazione eretta prolungata, il cammino e l’attività fisica, e spesso si accentuano di notte, disturbando il sonno. Il riposo e l’elevazione dell’arto possono dare un parziale sollievo. I disturbi motori compaiono tardi e sono difficili da cogliere: debolezza della flessione delle dita e ipotrofia dei muscoli intrinseci plantari, soprattutto dell’abduttore dell’alluce e dell’abduttore del quinto dito. Nelle forme avanzate si possono osservare dita ad artiglio.
Esame obiettivo e test clinici
L’esame inizia con l’ispezione del piede in carico, per cogliere deformità in valgo o varo, tumefazioni sulla faccia mediale della caviglia, varici. La palpazione dietro il malleolo mediale può rivelare una massa o evocare dolore localizzato.
Il test più utilizzato è il segno di Tinel: la percussione del nervo tibiale lungo il suo decorso dietro il malleolo mediale provoca parestesie irradiate alla pianta del piede. Il test di dorsiflessione-eversione, descritto come manovra provocativa specifica, consiste nel portare passivamente la caviglia in massima dorsiflessione ed eversione, con le metatarsofalangee in dorsiflessione, mantenendo la posizione per alcuni secondi: la tensione così applicata al nervo riproduce i sintomi. Anche il test di compressione diretta del tunnel per un tempo prolungato può evocare le parestesie. Un’esposizione più ampia di queste tecniche si trova nella guida alle manovre semeiologiche in ortopedia.
L’esame neurologico comprende la valutazione della sensibilità tattile, dolorifica e della discriminazione fra due punti nei territori dei nervi plantari, confrontando sempre con il lato sano, e la ricerca di deficit motori dei muscoli intrinseci. Il riflesso achilleo è normale, perché dipende da muscoli innervati dal nervo tibiale ben al di sopra del tunnel: un achilleo ridotto deve far pensare a un problema più prossimale, come una radicolopatia S1.
Diagnosi strumentale e diagnosi differenziale
Gli studi di conduzione nervosa e l’elettromiografia sono utili ma meno affidabili che al polso: la conduzione sensitiva dei nervi plantari è tecnicamente difficile, soprattutto negli anziani, e i risultati vanno sempre confrontati con il lato controlaterale. Un esame negativo non esclude la diagnosi, mentre un’alterazione localizzata e asimmetrica la sostiene. L’EMG serve anche ad escludere la polineuropatia e la radicolopatia.
La risonanza magnetica è l’esame di imaging di scelta per individuare la causa: cisti, lipomi, schwannomi, tenosinoviti, muscoli accessori, varici. L’ecografia, meno costosa e dinamica, mostra bene le lesioni occupanti spazio e il nervo stesso. La radiografia in carico e la TC sono indicate per studiare deformità, esiti di frattura e coalizioni tarsali.
La diagnosi differenziale è ampia. La fascite plantare dà dolore al tallone al primo passo del mattino, localizzato all’inserzione della fascia sul calcagno, senza parestesie. La neuropatia diabetica e le altre polineuropatie sono bilaterali, simmetriche, a calza, con riduzione dei riflessi achillei. La radicolopatia S1 da ernia del disco lombare dà dolore che parte dalla schiena, segno di Lasègue positivo e achilleo ridotto. Il neuroma di Morton dà dolore localizzato fra il terzo e il quarto metatarso, all’avampiede. Vanno considerate anche la tendinopatia del tibiale posteriore, le fratture da stress del calcagno e la sindrome del seno del tarso.
Terapia
Il trattamento iniziale è conservativo, a meno che non sia presente una lesione occupante spazio chiaramente responsabile. Comprende riduzione delle attività che scatenano i sintomi, plantari e calzature che correggono il valgo del retropiede e scaricano il nervo, tutori notturni in posizione neutra, farmaci antinfiammatori per brevi periodi e farmaci per il dolore neuropatico come gabapentinoidi o antidepressivi triciclici. Si può ricorrere a infiltrazioni locali di corticosteroide e anestetico, che hanno anche un valore diagnostico quando il dolore si attenua temporaneamente. Il trattamento della condizione sistemica di base, come il controllo del diabete, è parte integrante della terapia.
La chirurgia è indicata quando esiste una lesione compressiva documentata, come una cisti o un tumore, oppure quando i sintomi persistono per mesi nonostante una terapia conservativa adeguata. L’intervento consiste nel rilascio del retinacolo dei flessori, con liberazione del nervo tibiale e dei suoi rami fino al loro ingresso sotto l’abduttore dell’alluce, e nell’asportazione dell’eventuale causa. I risultati sono migliori quando c’è una causa strutturale identificata e quando l’intervento non avviene troppo tardi; nelle forme idiopatiche il beneficio è meno prevedibile. Questa chirurgia, come la gestione delle deformità associate, rientra nelle competenze della specializzazione in ortopedia e traumatologia.
Come cade il tunnel tarsale al concorso
Il tunnel tarsale compare ai quiz soprattutto in domande di anatomia e di diagnosi differenziale. Le domande anatomiche chiedono quale nervo passa nel canale (il tibiale), quale struttura ne forma il tetto (il retinacolo dei flessori) o quale tendine decorre più anteriormente (il tibiale posteriore). Le domande cliniche descrivono un paziente con bruciore plantare notturno, dorso del piede risparmiato, Tinel positivo dietro il malleolo mediale e magari un esito di frattura del calcagno, e chiedono la diagnosi.
Gli errori tipici sono questi. Confondere il tunnel tarsale con il nervo peroniero comune, che si comprime alla testa del perone e dà piede cadente con deficit sensitivo del dorso del piede. Collocare il tunnel sul lato laterale della caviglia. Scambiare il bruciore neuropatico plantare per una fascite plantare. Interpretare come tunnel tarsale una polineuropatia bilaterale e simmetrica. Considerare l’EMG negativo come prova di esclusione. Allenarsi a riconoscere questi schemi con casi clinici è il modo più efficace per non cadere nei distrattori, e le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono costruite proprio per questo.
In sintesi
La sindrome del tunnel tarsale è l’intrappolamento del nervo tibiale posteriore o dei suoi rami sotto il retinacolo dei flessori, dietro il malleolo mediale. Più spesso del tunnel carpale ha una causa identificabile: cisti, varici, tumori, deformità in valgo, esiti di fratture. Si presenta con dolore urente e parestesie plantari, che peggiorano in piedi e di notte, con dorso del piede risparmiato e riflesso achilleo conservato. Il segno di Tinel e il test di dorsiflessione-eversione orientano, l’elettromiografia aiuta ma non esclude, la risonanza trova la causa. La terapia è conservativa nelle forme idiopatiche e chirurgica quando c’è una lesione compressiva o i sintomi non migliorano.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.