Distorsione di caviglia: legamenti e Ottawa ankle rules
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
La distorsione di caviglia è il trauma muscolo-scheletrico più frequente nei pronto soccorso e negli ambulatori di medicina dello sport. Proprio perché è comune, al Concorso SSM viene usata per verificare due competenze precise: conoscere l’anatomia dei legamenti coinvolti e sapere quando una radiografia è davvero necessaria, secondo le Ottawa ankle rules. In questo articolo trovi l’argomento in forma di scheda di studio, con definizione, meccanismo, clinica, test, imaging, terapia ed errori da evitare.
Che cos’è la distorsione di caviglia
Si definisce distorsione una lesione dei legamenti provocata da un movimento articolare che supera i limiti fisiologici, senza perdita permanente dei rapporti articolari. Nella caviglia il meccanismo di gran lunga più frequente è l’inversione forzata del piede in flessione plantare, come avviene quando si appoggia male il piede scendendo da un gradino, atterrando da un salto o correndo su un terreno irregolare. In questa posizione l’astragalo, più stretto posteriormente, è meno stabile nella mortasa tibio-peroneale e i legamenti laterali sono i primi a cedere.
Meno comuni sono le distorsioni in eversione, che interessano il complesso legamentoso mediale, e le lesioni della sindesmosi tibio-peroneale distale, dette distorsioni “alte”, provocate da una rotazione esterna forzata del piede.
Anatomia: i legamenti coinvolti
Il complesso legamentoso laterale è formato da tre fasci. Il legamento peroneo-astragalico anteriore (PAA, o ATFL nella letteratura anglosassone) è il più debole e il primo a lesionarsi nell’inversione in flessione plantare: è coinvolto nella grande maggioranza delle distorsioni laterali. Il legamento peroneo-calcaneare (PC, o CFL) si lesiona di solito insieme al precedente nei traumi più energici. Il legamento peroneo-astragalico posteriore (PAP, o PTFL) è il più robusto e si rompe raramente, quasi solo nelle lussazioni.
Sul versante mediale si trova il legamento deltoideo, molto resistente, la cui lesione isolata è rara e deve far sospettare una frattura associata del perone. La sindesmosi è stabilizzata dai legamenti tibio-peroneali anteriore e posteriore e dalla membrana interossea. Ricordare questa sequenza anatomica è il modo più rapido per rispondere alle domande su “quale legamento si lesiona per primo”.
Classificazione per gradi
La classificazione clinica più usata distingue tre gradi. Nel primo grado c’è uno stiramento del legamento con lesione microscopica delle fibre: dolore modesto, gonfiore lieve, nessuna instabilità e carico possibile. Nel secondo grado c’è una rottura parziale: dolore e tumefazione più importanti, ecchimosi, lieve lassità e carico difficoltoso. Nel terzo grado c’è la rottura completa di uno o più legamenti: dolore intenso, tumefazione ed ecchimosi estese, instabilità evidente e spesso impossibilità al carico. È utile sapere che la gravità clinica nelle prime ore può essere mascherata dal dolore e dal gonfiore, per cui l’esame obiettivo ripetuto dopo alcuni giorni è spesso più affidabile.
Clinica ed esame obiettivo
Il paziente riferisce il meccanismo in inversione, talvolta con la sensazione di uno schiocco, seguito da dolore sul versante laterale della caviglia e da tumefazione rapida. All’ispezione si valutano gonfiore, ecchimosi (che nei giorni successivi tende a scendere verso il piede per gravità) e deformità. La palpazione deve essere sistematica: si ricercano la dolorabilità in corrispondenza dei legamenti e, soprattutto, i punti ossei previsti dalle Ottawa ankle rules.
I test di stabilità comprendono il cassetto anteriore, che valuta il legamento peroneo-astragalico anteriore: con la tibia stabilizzata si trascina in avanti il calcagno e si confronta la traslazione con il lato sano. Il test del tilt talare, o stress in varo, valuta anche il peroneo-calcaneare. Per la sindesmosi si usano lo squeeze test, in cui la compressione di tibia e perone a metà gamba provoca dolore distale, e il test di rotazione esterna. Una rassegna delle manovre principali si trova nella pagina sulle manovre semeiologiche in ortopedia. Nella valutazione non va dimenticato il test di Thompson, per escludere una rottura del tendine di Achille, che a volte viene scambiata per una distorsione.
Ottawa ankle rules e imaging nella distorsione di caviglia
Le Ottawa ankle rules sono regole di decisione clinica nate per ridurre le radiografie inutili dopo un trauma di caviglia, mantenendo un’altissima sensibilità per le fratture clinicamente significative. La radiografia della caviglia è indicata se è presente dolore nella regione malleolare e almeno uno di questi elementi: dolorabilità ossea lungo gli ultimi sei centimetri del margine posteriore o della punta del malleolo laterale; dolorabilità ossea lungo gli ultimi sei centimetri del margine posteriore o della punta del malleolo mediale; incapacità di caricare il peso per almeno quattro passi sia subito dopo il trauma sia al momento della visita.
Per il piede la radiografia è indicata se c’è dolore nella regione mediotarsica e dolorabilità alla base del quinto metatarso, dolorabilità dell’osso navicolare oppure incapacità di caricare per quattro passi. Le regole si applicano agli adulti e, con alcune cautele, ai bambini più grandi; non sono affidabili in presenza di intossicazione, alterazione del sensorio, lesioni distraenti, riduzione della sensibilità o in gravidanza, situazioni in cui l’esame obiettivo non è attendibile.
Oltre alla radiografia, l’ecografia può documentare le lesioni legamentose, mentre la risonanza magnetica è riservata ai casi con dolore persistente, al sospetto di lesioni osteocondrali dell’astragalo, di lesioni della sindesmosi o dei tendini peronei. La TC è utile nelle fratture complesse.
Terapia
La grande maggioranza delle distorsioni laterali si tratta in modo conservativo, anche nel terzo grado. Nella fase acuta si applicano i principi di protezione, riposo relativo, ghiaccio, compressione ed elevazione dell’arto, con analgesici e FANS per brevi periodi. Il concetto chiave, oggi, è il carico precoce protetto e la mobilizzazione funzionale: l’immobilizzazione rigida prolungata non migliora i risultati e favorisce rigidità e ipotrofia. Si usano tutori semirigidi, bendaggi funzionali o cavigliere stabilizzanti.
Solo nelle forme più gravi, con dolore che impedisce il carico, può essere indicato un breve periodo di immobilizzazione in tutore o gambaletto, seguito comunque da riabilitazione. La fisioterapia ha un ruolo centrale: recupero dell’articolarità, rinforzo dei peronei e soprattutto rieducazione propriocettiva, che riduce il rischio di recidiva. La chirurgia di ricostruzione o ritensionamento legamentoso è riservata all’instabilità cronica sintomatica che non risponde alla riabilitazione, oltre che alle lesioni associate come fratture scomposte, lesioni instabili della sindesmosi o lesioni osteocondrali.
Diagnosi differenziale e complicanze
Una distorsione di caviglia può nascondere lesioni diverse. Le principali sono le fratture malleolari, la frattura della base del quinto metatarso per avulsione del tendine peroneo breve, la frattura del processo laterale dell’astragalo, le lesioni osteocondrali della cupola astragalica, la lussazione dei tendini peronei, la lesione della sindesmosi e la frattura di Maisonneuve, cioè la frattura prossimale del perone associata a lesione della sindesmosi e del complesso mediale. Quest’ultima si perde facilmente se non si palpa tutto il perone. Nei bambini, dove le cartilagini di accrescimento sono più deboli dei legamenti, un trauma apparentemente distorsivo può corrispondere a un distacco epifisario: per questo è utile conoscere la classificazione di Salter-Harris.
Fra le complicanze a distanza si ricordano l’instabilità cronica di caviglia con distorsioni recidivanti, il dolore persistente da lesioni osteocondrali o da impingement e, più raramente, la sindrome dolorosa regionale complessa.
Come cade la distorsione di caviglia al concorso
I quiz propongono di solito un caso di trauma in inversione durante uno sport, con dolore laterale, e chiedono se sia indicata la radiografia. La risposta dipende dalla corretta applicazione delle Ottawa ankle rules: la tumefazione e l’ecchimosi non sono criteri, la dolorabilità ossea del margine posteriore o della punta dei malleoli e l’impossibilità a compiere quattro passi sì. Un’altra domanda frequente riguarda il legamento lesionato per primo, che è il peroneo-astragalico anteriore, e il test che lo esplora, cioè il cassetto anteriore.
Gli errori tipici sono: richiedere la radiografia a tutti i pazienti con caviglia gonfia; considerare la dolorabilità dei tessuti molli davanti al malleolo come criterio di Ottawa; indicare l’immobilizzazione gessata prolungata come trattamento standard; proporre la chirurgia per una distorsione acuta di terzo grado isolata; dimenticare la palpazione del perone prossimale e della base del quinto metatarso. Sono dettagli che si fissano solo con l’esercizio: le prove del concorso SSM degli anni precedenti offrono molti esempi, e sulla Piattaforma Accademia puoi svolgere simulazioni commentate che spiegano il ragionamento dietro ogni risposta. Chi è interessato alla carriera può leggere la pagina sulla specializzazione in ortopedia e traumatologia.
In sintesi
La distorsione di caviglia è quasi sempre una lesione dei legamenti laterali da inversione in flessione plantare, con il peroneo-astragalico anteriore come primo legamento coinvolto. La classificazione in tre gradi guida la prognosi, ma il trattamento è conservativo nella maggior parte dei casi, con carico precoce protetto, tutore funzionale e riabilitazione propriocettiva. La radiografia si richiede secondo le Ottawa ankle rules: dolorabilità ossea dei malleoli, del navicolare o della base del quinto metatarso e incapacità al carico per quattro passi. Non dimenticare le lesioni associate, dalla sindesmosi alla frattura di Maisonneuve.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.