Concorso SSM

Rottura del tendine di Achille: clinica e terapia per l’SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

La rottura del tendine di Achille è la lesione tendinea completa più frequente dell’arto inferiore e uno degli argomenti di traumatologia sportiva che il Concorso Nazionale SSM ripropone con costanza. Il quadro è quasi teatrale: un uomo di mezza età che gioca a calcetto, sente un colpo secco dietro la caviglia come se qualcuno lo avesse calciato, si volta e non trova nessuno. Dietro questa scena ci sono un’anatomia precisa, una zona ipovascolarizzata, un test semeiologico con un nome da ricordare e un dibattito terapeutico ancora aperto fra conservativo e chirurgico. Vediamoli in ordine.

Che cos’è la rottura del tendine di Achille

La rottura del tendine di Achille è l’interruzione, parziale o più spesso completa, del tendine calcaneare, cioè del tendine comune dei muscoli gastrocnemio e soleo (tricipite surale) che si inserisce sulla tuberosità posteriore del calcagno. È il tendine più robusto e spesso del corpo umano e trasmette la forza della flessione plantare della caviglia, indispensabile per la spinta nella corsa, nel salto e nella normale deambulazione. La rottura colpisce con maggiore frequenza gli uomini fra i trenta e i cinquant’anni, in particolare gli sportivi occasionali, i cosiddetti “atleti del fine settimana”, che sottopongono a sforzi esplosivi un tendine già degenerato. Una quota di rotture avviene però anche nell’anziano per traumi modesti, o senza trauma, su tendine patologico.

Fra i fattori di rischio riconosciuti si annoverano le tendinopatie croniche pregresse, le infiltrazioni locali di corticosteroidi, la terapia sistemica con corticosteroidi, l’uso di fluorochinoloni, che è associato a tendinopatia e rottura soprattutto negli anziani e nei trapiantati, e alcune malattie sistemiche come la gotta, l’iperparatiroidismo, l’insufficienza renale cronica e le malattie reumatiche. Un errore tipico è pensare che la rottura avvenga solo su tendine sano per trauma violento: nella maggior parte dei casi esiste una degenerazione preesistente, spesso asintomatica.

Anatomia e meccanismo lesivo

Il tendine calcaneare è lungo circa quindici centimetri e nasce dalla confluenza delle lamine tendinee del gastrocnemio e del soleo, con un decorso in cui le fibre ruotano di circa novanta gradi prima di inserirsi sul calcagno. Non ha una vera guaina sinoviale, ma un paratenone che ne consente lo scorrimento e ne garantisce parte della vascolarizzazione. Il punto debole è la zona compresa fra due e sei centimetri prossimalmente all’inserzione calcaneare: qui la vascolarizzazione è più povera, le fibre sono più sottoposte a torsione e la degenerazione si accumula. È in questa sede, infatti, che avviene la grande maggioranza delle rotture; le rotture inserzionali e quelle alla giunzione miotendinea sono meno comuni.

Il meccanismo lesivo tipico è una contrazione eccentrica improvvisa del tricipite surale su ginocchio esteso e caviglia in dorsiflessione, come nella spinta di partenza di uno scatto, in un atterraggio da un salto o in una brusca dorsiflessione inattesa del piede, per esempio scivolando in un buco. Meno frequenti sono i traumi diretti sul tendine teso. La forza generata supera la resistenza del tendine degenerato e le fibre cedono in modo netto, con retrazione dei due monconi e formazione di un ematoma nello spazio che si crea.

Clinica ed esame obiettivo

L’anamnesi è già diagnostica in molti casi: dolore improvviso e violento nella regione posteriore della caviglia, sensazione di colpo o di calcio ricevuto, talvolta uno schiocco udibile, seguiti da difficoltà nella deambulazione. Il paziente riesce spesso a camminare, seppure zoppicando, grazie ai flessori plantari accessori (tibiale posteriore, flessori delle dita, peronieri): questo è il motivo per cui una quota di rotture viene inizialmente mal diagnosticata come distorsione. Non riesce invece ad alzarsi sulla punta del piede leso a carico monopodalico.

All’esame obiettivo, con il paziente prono e i piedi che sporgono dal lettino, si osservano tumefazione e talvolta ecchimosi nella regione posteriore, e la perdita del fisiologico atteggiamento in leggera flessione plantare del piede a riposo rispetto al lato sano, con il piede leso più dorsiflesso. Alla palpazione si apprezza una depressione, un vero “gap” lungo il decorso del tendine, che può però essere mascherato dall’ematoma nelle ore successive. La flessione plantare attiva è ridotta ma non abolita. La manovra chiave è il test di Thompson (o di Simmonds): la compressione della massa muscolare del polpaccio nel soggetto sano produce una flessione plantare passiva del piede, mentre nella rottura completa il piede non si muove. Si tratta di un test con buona sensibilità e specificità, ma un tendine plantare gracile integro o un’interpretazione frettolosa possono generare falsi negativi. Altri test descritti sono il test di Matles, in cui a ginocchio flesso a 90 gradi il piede leso cade in posizione neutra o in dorsiflessione, e il test dell’ago di O’Brien, oggi poco usato. Il metodo generale è ripassato nella pagina sulle manovre semeiologiche in ortopedia.

Diagnosi per immagini

La diagnosi è clinica, e nella maggior parte dei casi il test di Thompson associato al gap palpabile e all’anamnesi tipica è sufficiente. L’ecografia è l’esame di primo livello per la conferma: mostra la discontinuità delle fibre, la distanza fra i monconi a riposo e in flessione plantare passiva, ed è utile per distinguere la rottura completa da quella parziale e per valutare l’avvicinamento dei monconi in equinismo, informazione che orienta verso il trattamento conservativo. La risonanza magnetica è più accurata nel definire l’estensione della lesione, la qualità del tendine residuo e la presenza di degenerazione, ed è riservata ai casi dubbi, alle rotture croniche misconosciute e alla pianificazione chirurgica. La radiografia della caviglia non mostra il tendine, ma serve a escludere un’avulsione ossea della tuberosità calcaneare, che si tratta diversamente, e può evidenziare la scomparsa del triangolo adiposo di Kager, segno indiretto.

Classificazione

Non esiste una classificazione universalmente accettata per la rottura acuta. La distinzione più usata è fra rottura parziale e completa, e fra rottura acuta e cronica, considerando cronica una lesione diagnosticata dopo alcune settimane, quando i monconi si sono retratti e interposti di tessuto cicatriziale. Per sede si distinguono le rotture della zona critica (le più frequenti), le rotture inserzionali con o senza avulsione ossea e le rotture alla giunzione miotendinea. Per le rotture croniche esistono classificazioni basate sull’entità del difetto, come quella di Myerson, che guidano la scelta della tecnica ricostruttiva (sutura diretta, allungamento a V-Y, trasferimento tendineo).

Trattamento conservativo e chirurgico per principi

La rottura del tendine di Achille può essere trattata in modo conservativo o chirurgico, e la scelta si basa sull’età, sulle richieste funzionali, sulla distanza fra i monconi e sulle comorbilità. Il trattamento conservativo moderno prevede l’immobilizzazione in equinismo, con gesso o tutore, seguita da un protocollo di riabilitazione funzionale precoce con progressiva riduzione dell’equinismo e carico protetto: i protocolli funzionali hanno ridotto in modo significativo il tasso di ri-rottura rispetto alla vecchia immobilizzazione rigida prolungata. Le sue indicazioni principali sono i pazienti meno attivi, gli anziani, i pazienti con rischio chirurgico o cutaneo elevato (diabete, vasculopatie, fumo) e le lesioni in cui i monconi si avvicinano in equinismo all’ecografia.

Il trattamento chirurgico consiste nella sutura termino-terminale dei monconi, a cielo aperto o con tecniche mini-invasive percutanee, eventualmente rinforzata con il tendine plantare o con un lembo di fascia. I suoi vantaggi sono un tasso di ri-rottura più basso e un recupero della forza tendenzialmente migliore, al prezzo di complicanze legate alla ferita. È preferito negli sportivi, nei giovani, nelle rotture con ampia diastasi, nelle rotture croniche e nelle avulsioni ossee. In entrambe le strade il pilastro è la riabilitazione: carico progressivo, recupero della dorsiflessione senza allungare eccessivamente il tendine, rinforzo eccentrico del tricipite, con un ritorno allo sport che richiede in genere diversi mesi.

Complicanze

La complicanza più temuta è la ri-rottura, più frequente con il trattamento conservativo tradizionale e nelle prime settimane dopo la rimozione dell’immobilizzazione. Il trattamento chirurgico espone a infezione della ferita, deiscenza e necrosi cutanea, particolarmente insidiose in questa sede per la scarsa copertura di tessuti molli, e a lesione del nervo surale, che decorre lateralmente al tendine ed è a rischio soprattutto nelle tecniche percutanee. Entrambi i trattamenti possono esitare in allungamento del tendine con deficit di forza nella spinta, rigidità, aderenze e in una trombosi venosa profonda durante il periodo di immobilizzazione, per la quale è prevista la profilassi nei pazienti a rischio. Le rotture misconosciute evolvono in rottura cronica con deficit funzionale marcato e richiedono interventi ricostruttivi più complessi.

Come cade la rottura del tendine di Achille al concorso

La rottura del tendine di Achille è chiesta in modo ricorrente e con pochi schemi.

• Il caso clinico dell’uomo di quarant’anni che durante una partita avverte un colpo dietro la caviglia: si chiede la diagnosi più probabile o il test da eseguire (Thompson).
• La domanda sul test di Thompson: che cosa si comprime, che cosa si osserva nel sano e nel leso, e il tranello sul fatto che la flessione plantare attiva può essere conservata grazie ai muscoli accessori.
• Il quesito sui fattori di rischio farmacologici: fluorochinoloni e corticosteroidi, spesso presentati come alternativa in una domanda di farmacologia.
• La domanda sulla sede più frequente della rottura, da due a sei centimetri dall’inserzione, e sul motivo (zona ipovascolarizzata).
• Il quesito sull’imaging di prima scelta (ecografia) e sulle indicazioni relative del trattamento chirurgico rispetto a quello conservativo.

Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia mettono a confronto queste varianti e mostrano come una sola parola nel caso clinico, per esempio “riesce ancora a flettere plantarmente il piede”, non escluda affatto la diagnosi.

In sintesi

La rottura del tendine di Achille è la lesione del tendine calcaneare, tipica dell’uomo di mezza età sportivo occasionale, che avviene nella zona ipovascolarizzata a due-sei centimetri dall’inserzione durante una contrazione eccentrica improvvisa. La diagnosi è clinica, con dolore acuto, gap palpabile e test di Thompson positivo, e viene confermata dall’ecografia. Il trattamento è conservativo con riabilitazione funzionale precoce o chirurgico con sutura, in base al paziente e alla diastasi; le complicanze da ricordare sono la ri-rottura, i problemi della ferita e la lesione del nervo surale. Chi si prepara per una scuola chirurgica troverà utile la panoramica sulla specializzazione in ortopedia e traumatologia.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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