Segno di Nikolsky: pemfigo, SSSS e pemfigoide a confronto
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il segno di Nikolsky è lo scollamento dello strato superficiale dell’epidermide che si ottiene esercitando una pressione tangenziale, cioè uno sfregamento laterale, sulla cute apparentemente sana o perilesionale. Se l’epidermide “scivola” e si stacca lasciando un’erosione, il segno è positivo e indica che la coesione tra le cellule epidermiche è compromessa. È il segno chiave per orientarsi tra le malattie bollose, e una delle domande più prevedibili di dermatologia al concorso.
Che cos’è il segno di Nikolsky
Il segno fu descritto alla fine dell’Ottocento dal dermatologo russo Pyotr Nikolsky, che lo osservò in pazienti con pemfigo. In termini semplici, il segno di Nikolsky misura la fragilità dell’epidermide: una cute normale resiste allo sfregamento, mentre una cute in cui i cheratinociti hanno perso le connessioni reciproche si separa come la pellicola di una pesca troppo matura.
È utile distinguere tra segno di Nikolsky diretto (o primo segno), che si ricerca sulla cute che appare sana, a distanza dalle lesioni, e segno marginale, ricercato ai bordi di una bolla o di un’erosione, dove la cute è più facilmente scollabile. Il primo ha maggior valore diagnostico, perché indica che il difetto di adesione è diffuso. A questi si aggiunge il segno di Asboe-Hansen, o segno di Nikolsky indiretto, che descrive l’estensione laterale di una bolla intatta quando vi si esercita una pressione verticale sul tetto.
Come si ricerca il segno di Nikolsky
La manovra è semplice: con il polpastrello o con il pollice si esercita una pressione ferma e contemporaneamente uno spostamento laterale sulla cute, di solito vicino a una lesione e poi in un’area apparentemente indenne. Il segno è positivo se lo strato superficiale si sposta, si increspa o si stacca, lasciando una superficie erosa, umida e rosea. Nella necrolisi epidermica si osserva talvolta lo scollamento di ampi lembi con una manovra minima.
La ricerca va eseguita con delicatezza, perché in un paziente con malattia attiva crea nuove erosioni dolorose e potenziali porte d’ingresso per le infezioni. Basta una piccola area: lo scopo è documentare il fenomeno, non estenderlo. Il risultato va sempre integrato con la biopsia della lesione per l’istologia e, quando si sospetta una malattia autoimmune, con l’immunofluorescenza diretta su cute perilesionale e con la ricerca degli autoanticorpi circolanti.
Il significato fisiopatologico
La cute resiste alle forze di taglio grazie a due sistemi di adesione. Tra un cheratinocita e l’altro ci sono i desmosomi, costituiti da caderine desmosomiali come la desmogleina 1 e la desmogleina 3; tra lo strato basale e il derma ci sono gli emidesmosomi e la membrana basale, con proteine come BP180 e BP230. Il segno di Nikolsky è positivo quando il punto debole è all’interno dell’epidermide, cioè quando si perde la coesione tra cheratinociti (acantolisi) o quando l’epidermide va incontro a necrosi.
Nel pemfigo volgare gli autoanticorpi IgG sono diretti soprattutto contro la desmogleina 3 (e nelle forme mucocutanee anche contro la desmogleina 1): la separazione è soprabasale, la bolla è flaccida e fragile e il segno è positivo. Nel pemfigo foliaceo il bersaglio è la desmogleina 1, la separazione è più superficiale, subcorneale. Nella sindrome della cute ustionata da stafilococco le tossine esfoliative tagliano proprio la desmogleina 1, provocando uno scollamento superficiale. Nella necrolisi epidermica tossica, invece, non si tratta di acantolisi ma di necrosi a tutto spessore dell’epidermide, che si stacca dal derma.
Nel pemfigoide bolloso, al contrario, il bersaglio sono le proteine dell’emidesmosoma: la separazione avviene sotto l’epidermide, che rimane integra e coesa. La bolla è tesa, robusta, e lo sfregamento della cute sana non provoca scollamento: il segno è negativo. Questo è il cuore del ragionamento d’esame.
Patologie associate al segno di Nikolsky
Le condizioni con segno positivo da ricordare sono quattro. Il pemfigo, nelle sue forme volgare e foliacea, è il prototipo: adulti di mezza età, erosioni dolorose della mucosa orale spesso come esordio, bolle flaccide che si rompono facilmente. La sindrome della cute ustionata da stafilococco, nota con l’acronimo inglese SSSS, colpisce soprattutto neonati e bambini piccoli: le tossine esfoliative prodotte da ceppi di stafilococco aureo diffondono per via ematica e causano un eritema doloroso seguito da scollamento superficiale diffuso, con mucose risparmiate.
La necrolisi epidermica tossica e la sindrome di Stevens-Johnson sono reazioni avverse gravi, per lo più da farmaci, con necrosi dei cheratinociti, coinvolgimento delle mucose e scollamento cutaneo esteso: si distinguono soprattutto per la superficie corporea coinvolta. Qui il segno è positivo e si associa a una prognosi potenzialmente severa, con gestione simile a quella delle grandi ustioni, spesso in centri dedicati, e sospensione immediata del farmaco sospetto.
Il segno può essere positivo anche in altre condizioni meno frequenti, come il pemfigo paraneoplastico, alcune forme di epidermolisi bollosa e lesioni cutanee molto fragili per cause diverse. Il segno è invece classicamente negativo nel pemfigoide bolloso, nella dermatite erpetiforme e nell’eritema multiforme, dove le lesioni a bersaglio non si accompagnano a uno scollamento diffuso della cute sana.
Valore e limiti del segno
Il segno di Nikolsky ha un valore pratico immediato: in pochi secondi, al letto del paziente, aiuta a capire se la fragilità è intraepidermica o subepidermica e quindi a orientare la diagnosi differenziale tra le malattie bollose. In urgenza, davanti a un paziente con eritema diffuso e scollamento, la positività del segno impone di pensare subito a condizioni gravi come la necrolisi epidermica o la SSSS.
I limiti vanno conosciuti. La sensibilità è variabile: nel pemfigo in fase iniziale o in trattamento il segno può essere negativo, e la sua positività dipende anche dalla tecnica e dalla forza applicata. La specificità non è assoluta, perché un segno marginale positivo può essere osservato anche intorno a bolle di altra natura. Per questo la diagnosi delle malattie bollose autoimmuni si basa sull’istologia (sede del clivaggio, acantolisi), sull’immunofluorescenza diretta (deposito intercellulare a rete nel pemfigo, lineare lungo la membrana basale nel pemfigoide) e sulla ricerca sierologica degli autoanticorpi anti-desmogleina o anti-BP180/BP230.
Una distinzione clinica importante, utile anche ai quiz, riguarda la SSSS e la necrolisi epidermica tossica: entrambe hanno segno positivo, ma nella prima il clivaggio è superficiale, le mucose sono tipicamente risparmiate e l’età è pediatrica; nella seconda il distacco è a tutto spessore, le mucose sono coinvolte e la causa è quasi sempre un farmaco.
Come cade il segno di Nikolsky al concorso
La domanda più comune chiede in quale malattia il segno è negativo, e la risposta è il pemfigoide bolloso. In alternativa si presenta il caso di un anziano con bolle tese e prurito, oppure di un adulto con erosioni orali e bolle flaccide, e si chiede quale sia il segno atteso o la diagnosi. Un’altra forma frequente riguarda il neonato con eritema diffuso e scollamento, senza coinvolgimento delle mucose, per arrivare alla SSSS.
Gli errori tipici: associare il segno positivo al pemfigoide, invertire i bersagli antigenici (desmogleine nel pemfigo, BP180 e BP230 nel pemfigoide), confondere il segno di Nikolsky con il segno di Auspitz o con il fenomeno di Koebner, o ancora con il segno di Darier, che è l’orticazione di una lesione di mastocitosi dopo sfregamento. Infine, attenzione all’impetigine bollosa: è causata dalle stesse tossine stafilococciche della SSSS ma con azione locale, e il segno è di regola negativo sulla cute indenne.
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In sintesi
Il segno di Nikolsky è lo scollamento dell’epidermide con una pressione tangenziale sulla cute sana o perilesionale. È positivo quando la fragilità è intraepidermica, per acantolisi o necrosi: pemfigo volgare e foliaceo, sindrome della cute ustionata da stafilococco, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. È negativo nel pemfigoide bolloso, in cui il clivaggio è subepidermico e la bolla è tesa. Il segno orienta in modo rapido ma non sostituisce istologia, immunofluorescenza e sierologia. Al concorso conta ricordare dove è positivo, dove è negativo e perché.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.