Pemfigoide bolloso: clinica, diagnosi e terapia
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il pemfigoide bolloso è la più frequente malattia bollosa autoimmune dell’adulto e, per chi prepara il Concorso SSM, è l’altra metà di un confronto che le commissioni amano: pemfigo contro pemfigoide. Conoscere a fondo questa patologia significa saper riconoscere un anziano con prurito e bolle tese, sapere dove si trova il bersaglio antigenico e quale immunofluorescenza aspettarsi, e sapere perché la terapia topica è spesso sufficiente. Vediamo tutto con ordine.
Che cos’è il pemfigoide bolloso
Il pemfigoide bolloso è una dermatosi bollosa autoimmune subepidermica, cronica e recidivante, causata da autoanticorpi diretti contro componenti degli emidesmosomi, le strutture che ancorano i cheratinociti basali alla membrana basale. A differenza del pemfigo, i cheratinociti restano uniti fra loro e l’intera epidermide si solleva in blocco dal derma: il tetto della bolla è quindi spesso, e la bolla è tesa e resistente.
Colpisce tipicamente il paziente anziano, soprattutto oltre i settant’anni, e la sua frequenza è in aumento con l’invecchiamento della popolazione. È frequente l’associazione con malattie neurologiche, come demenza, esiti di ictus e morbo di Parkinson, che rappresentano un terreno favorente riconosciuto. Esistono forme rare anche nel bambino e forme correlate, come il pemfigoide gestazionale, che compare in gravidanza o nel post-partum, e il pemfigoide delle membrane mucose, a prevalente interessamento mucoso e con tendenza alla cicatrizzazione.
Eziopatogenesi: BP180 e BP230
Gli antigeni bersaglio sono due. Il BP180, detto anche collagene XVII, è una proteina transmembrana il cui dominio extracellulare, in particolare la regione chiamata NC16A, è il principale bersaglio patogenetico. Il BP230 è una proteina intracellulare della placca emidesmosomiale, appartenente alla famiglia delle plachine, e gli anticorpi contro di essa sembrano avere un ruolo più secondario, probabilmente di amplificazione del danno.
Il legame degli autoanticorpi, soprattutto IgG, attiva il complemento e richiama neutrofili, eosinofili e mastociti. Questi rilasciano enzimi proteolitici e mediatori che degradano la giunzione dermo-epidermica e determinano la formazione della bolla. La presenza di eosinofili abbondanti è una caratteristica istologica e spesso anche ematologica, con eosinofilia periferica.
Tra i fattori scatenanti vanno ricordati i farmaci. Il classico è rappresentato dalle gliptine, gli inibitori della DPP-4 usati nel diabete di tipo 2, ma sono segnalati anche diuretici come la furosemide e lo spironolattone, alcuni antibiotici e, più recentemente, gli inibitori dei checkpoint immunitari usati in oncologia. Sono descritte anche forme scatenate da radioterapia, ustioni e traumi. Davanti a un anziano diabetico con bolle tese, rivedere la terapia è quindi il primo gesto clinico.
Clinica: prurito, bolle tese e fase prebollosa
Il quadro classico è quello di un anziano con prurito intenso e bolle tese, a contenuto limpido o talvolta emorragico, di dimensioni anche di alcuni centimetri, che insorgono su cute eritematosa o orticarioide ma anche su cute apparentemente sana. Le sedi tipiche sono la superficie flessoria degli arti, le cosce, l’addome inferiore, le pieghe e il tronco. Le bolle resistono a lungo prima di rompersi e, quando si rompono, lasciano erosioni che tendono a riepitelizzare in tempi relativamente brevi, senza allargarsi come quelle del pemfigo.
Il segno di Nikolsky è in genere negativo. L’interessamento mucoso è possibile ma poco frequente e di solito modesto, a differenza del pemfigo volgare, dove le mucose sono quasi sempre coinvolte.
Un aspetto da conoscere è la fase prebollosa o non bollosa: per settimane o mesi il paziente può presentare solo prurito generalizzato, lesioni eczematose, papule escoriate o placche orticarioidi, senza bolle. In un anziano con prurito ostinato e lesioni simili all’orticaria che non rispondono agli antistaminici, il pemfigoide va quindi preso in considerazione ed è indicata una biopsia con immunofluorescenza.
Diagnosi: istologia e immunofluorescenza
La biopsia di una bolla recente mostra un distacco subepidermico, con tetto costituito dall’intera epidermide, e un infiltrato dermico ricco di eosinofili. Nelle fasi precoci si può osservare spongiosi eosinofila.
L’esame chiave è l’immunofluorescenza diretta su cute perilesionale, che mostra depositi lineari di IgG e C3 lungo la membrana basale. Il C3 è anzi il reperto più costante. L’immunofluorescenza indiretta su cute umana separata con soluzione salina, la cosiddetta tecnica del salt-split skin, mostra la fluorescenza sul lato epidermico, cioè sul tetto della fessura artificiale: questo dettaglio permette di distinguere il pemfigoide dall’epidermolisi bollosa acquisita, in cui la fluorescenza si trova sul pavimento, lato dermico, perché l’antigene è il collagene VII.
Il dosaggio ELISA degli anticorpi anti-BP180 e anti-BP230 completa la diagnosi e il titolo anti-BP180 tende a correlare con l’attività della malattia. Gli esami di laboratorio generali possono mostrare eosinofilia e aumento delle IgE totali.
Pemfigoide bolloso e pemfigo: il confronto
Al concorso è essenziale saper mettere a confronto le due malattie. La tabella riassume i punti più chiesti; per il quadro completo del pemfigo rimandiamo al suo articolo dedicato nella stessa serie.
| Caratteristica | Pemfigoide bolloso | Pemfigo volgare |
|---|---|---|
| Età tipica | Anziano | Adulto di mezza età |
| Bolla | Tesa, resistente | Flaccida, fragile |
| Prurito | Intenso | Scarso, prevale il dolore |
| Mucose | Raramente coinvolte | Quasi sempre, spesso all’esordio |
| Nikolsky | Negativo | Positivo |
| Sede del clivaggio | Subepidermica | Intraepidermica soprabasale, con acantolisi |
| Antigene | BP180 e BP230 (emidesmosomi) | Desmogleina 3, spesso desmogleina 1 (desmosomi) |
| Immunofluorescenza diretta | Lineare lungo la membrana basale | Intercellulare a rete |
Nella diagnosi differenziale entrano anche la dermatite erpetiforme, con vescicole pruriginose raggruppate su gomiti, ginocchia e glutei, associazione con la celiachia e depositi granulari di IgA nelle papille dermiche; la dermatosi a IgA lineare; l’epidermolisi bollosa acquisita; le reazioni bollose da farmaci; l’eritema multiforme bolloso.
Terapia del pemfigoide bolloso
La terapia di prima scelta nelle forme localizzate e anche in molte forme estese è rappresentata dai corticosteroidi topici ad altissima potenza, come il clobetasolo propionato, applicati su tutto il corpo nelle forme diffuse. Questo approccio si è dimostrato efficace e con minori effetti avversi rispetto agli steroidi sistemici ad alte dosi, un vantaggio decisivo in un paziente anziano e fragile.
Quando la terapia topica non è praticabile o sufficiente si ricorre ai corticosteroidi sistemici a dosi moderate. Come alternative o farmaci risparmiatori di steroide si usano le tetracicline, per esempio la doxiciclina, eventualmente associate a nicotinamide, per il loro effetto antinfiammatorio; il metotrexato a basse dosi; l’azatioprina e il micofenolato. Nelle forme refrattarie hanno un ruolo farmaci biologici come il dupilumab, che agisce sulla via delle interleuchine 4 e 13, e l’omalizumab, anti-IgE, oltre al rituximab. Se è coinvolto un farmaco scatenante, come una gliptina, va sospeso.
La gestione locale prevede di pungere le bolle di grandi dimensioni con ago sterile lasciando in sede il tetto, che funge da medicazione biologica, e di medicare le erosioni per prevenire le infezioni. Gli antistaminici possono dare un modesto sollievo sintomatico al prurito, ma non modificano il decorso della malattia.
Come cade il pemfigoide bolloso al concorso
La vignetta tipica descrive un uomo o una donna di ottant’anni, con storia di demenza o ictus, diabetico in terapia con una gliptina, che presenta da settimane prurito e bolle tese su cosce e addome, con mucose indenni. Le domande possono chiedere la diagnosi più probabile, il bersaglio antigenico, il reperto atteso all’immunofluorescenza diretta o la terapia di prima linea.
Gli errori più comuni sono tre. Il primo è scegliere l’acantolisi o la fluorescenza intercellulare, che sono del pemfigo. Il secondo è confondere il pemfigoide con la dermatite erpetiforme e rispondere depositi granulari di IgA, che invece sono tipici di quest’ultima. Il terzo è pensare che la terapia di prima linea debba sempre essere uno steroide sistemico ad alte dosi, mentre gli steroidi topici superpotenti sono il riferimento in molte situazioni. Un errore più sottile riguarda il pemfigoide gestazionale: il bersaglio è ancora il BP180, e non va confuso con le dermatosi pruriginose non bollose della gravidanza.
Per allenarvi su queste distinzioni, sulla Piattaforma Accademia trovate simulazioni commentate con casi clinici di dermatologia bollosa, in cui il commento spiega perché ogni distrattore è sbagliato.
Prognosi e decorso
Il pemfigoide bolloso ha un andamento cronico con fasi di riacutizzazione e remissione, e può durare da mesi a qualche anno. La mortalità dipende soprattutto dall’età avanzata, dalle comorbilità e dalle complicanze della terapia, più che dalla malattia in sé. Per questo la scelta terapeutica deve sempre bilanciare il controllo delle lesioni con la tollerabilità, e il follow-up va condiviso fra dermatologo, geriatra e medico di medicina generale. Chi si orienta verso la specializzazione in dermatologia e venereologia incontrerà spesso questi pazienti, anche in contesti di reparto e di consulenza.
In sintesi
Il pemfigoide bolloso è una dermatosi bollosa autoimmune subepidermica dell’anziano, causata da autoanticorpi contro gli antigeni emidesmosomiali BP180 e BP230. Si manifesta con prurito intenso e bolle tese su base eritematosa, con Nikolsky negativo e mucose in genere risparmiate, talvolta preceduto da una fase prebollosa orticarioide. L’istologia mostra un distacco subepidermico con eosinofili e l’immunofluorescenza diretta evidenzia depositi lineari di IgG e C3 lungo la membrana basale. La terapia di riferimento si basa sugli steroidi topici superpotenti, con steroidi sistemici, tetracicline, immunosoppressori e biologici nei casi selezionati, e con la sospensione di eventuali farmaci scatenanti come le gliptine. Al concorso bisogna saperlo contrapporre al pemfigo in ogni dettaglio.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.