Sindrome di Stevens Johnson e necrolisi epidermica
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome di Stevens Johnson è una reazione cutanea avversa grave, quasi sempre causata da farmaci, che determina necrosi e distacco dell’epidermide e un interessamento importante delle mucose. Insieme alla necrolisi epidermica tossica forma uno spettro unico di malattia, che differisce soprattutto per l’estensione del distacco cutaneo. Per il Concorso SSM è un argomento ad alto rendimento: si intreccia con la farmacologia, con la medicina d’urgenza e con la diagnosi differenziale delle malattie bollose. In questo articolo la trattiamo in modo completo, dalla definizione alla prognosi.
Che cos’è la sindrome di Stevens Johnson
La sindrome di Stevens-Johnson, spesso abbreviata in SJS, e la necrolisi epidermica tossica, o TEN, conosciuta anche come sindrome di Lyell, sono oggi considerate due estremità dello stesso spettro di reazioni avverse cutanee severe. Entrambe si caratterizzano per una necrosi estesa dei cheratinociti, con formazione di bolle e distacco a tutto spessore dell’epidermide, e per l’erosione di almeno due mucose nella maggior parte dei casi.
La distinzione è convenzionale e si basa sulla percentuale di superficie corporea con distacco epidermico: si parla di SJS quando il distacco interessa meno del dieci per cento della superficie corporea, di TEN quando supera il trenta per cento, e di forma di sovrapposizione SJS/TEN nei casi intermedi, fra il dieci e il trenta per cento. Si tratta di malattie rare ma potenzialmente letali, con una mortalità che cresce con l’estensione del distacco ed è nettamente maggiore nella TEN. Il rischio è più elevato negli anziani, nei pazienti con infezione da HIV, nelle neoplasie, nelle malattie autoimmuni e in presenza di particolari assetti genetici HLA.
Eziopatogenesi e farmaci responsabili
La causa principale sono i farmaci. La reazione compare in genere fra una e quattro settimane dall’inizio della terapia, un intervallo importante per individuare il responsabile, perché i farmaci assunti da molto tempo senza problemi sono raramente in causa. Le classi più frequentemente associate sono:
- i sulfamidici antibatterici, come il cotrimossazolo;
- gli antiepilettici aromatici come carbamazepina, fenitoina e fenobarbital, e la lamotrigina, soprattutto se titolata rapidamente o associata a valproato;
- l’allopurinolo, specie alle dosi più alte e nell’insufficienza renale;
- i FANS della classe degli oxicam;
- la nevirapina e alcuni altri antiretrovirali;
- altri antibiotici, fra cui alcuni beta-lattamici e chinoloni.
Esiste una predisposizione genetica ben documentata: l’allele HLA-B*15:02 si associa a un rischio aumentato di SJS/TEN da carbamazepina nelle popolazioni del sud-est asiatico, per cui in quei pazienti è raccomandato lo screening prima di iniziare il farmaco; l’allele HLA-B*58:01 si associa alla reazione da allopurinolo. Fra le cause non farmacologiche, la più importante è l’infezione da Mycoplasma pneumoniae, soprattutto nei bambini. In una quota di casi la causa resta sconosciuta.
Il meccanismo è una reazione di ipersensibilità ritardata mediata da linfociti T citotossici e cellule natural killer, che riconoscono il farmaco o un suo metabolita presentato dalle molecole HLA. Questi effettori rilasciano granulisina, che è considerata il principale mediatore dell’apoptosi massiva dei cheratinociti, insieme alla via Fas-Fas ligando e a perforina e granzima B.
Clinica
L’esordio è spesso preceduto da una fase prodromica di alcuni giorni con febbre, malessere, mal di gola, congiuntivite, bruciore oculare e dolore alla deglutizione, sintomi facilmente scambiati per una infezione virale. Compare poi un’eruzione di macule eritematose o violacee, spesso dolenti, a distribuzione prevalente su tronco e volto, con estensione alle estremità. Le lesioni possono assumere l’aspetto di bersagli atipici piatti, con due sole zone e margini mal definiti, diversi dalle coccarde tipiche dell’eritema multiforme.
Le macule confluiscono e diventano bolle flaccide; l’epidermide necrotica si solleva e si stacca a lembi, come un lenzuolo bagnato, lasciando ampie aree di derma esposto, rosso e trasudante. Il segno di Nikolsky è positivo sulla cute eritematosa. Il dolore cutaneo è un sintomo precoce e molto intenso, spesso sproporzionato rispetto a ciò che si vede.
L’interessamento mucoso è quasi costante: labbra con croste emorragiche, erosioni del cavo orale, congiuntivite pseudomembranosa con rischio di sinechie e cicatrici corneali, lesioni genitali e, nei casi gravi, interessamento dell’epitelio respiratorio e gastrointestinale. Le complicanze sistemiche derivano dalla perdita della barriera cutanea e ricordano quelle dei grandi ustionati: squilibri idroelettrolitici, ipotermia, ipercatabolismo, infezioni fino alla sepsi, che è la principale causa di morte, insufficienza respiratoria e renale. Gli esiti a distanza più temuti sono quelli oculari, con secchezza cronica, sinechie e perdita della vista, ma anche stenosi genitali ed esofagee e alterazioni ungueali e pigmentarie.
Diagnosi
La diagnosi è clinica e deve essere tempestiva, perché la sospensione precoce del farmaco responsabile migliora la prognosi. La biopsia cutanea conferma la diagnosi: l’istologia mostra necrosi a tutto spessore dell’epidermide con apoptosi diffusa dei cheratinociti, clivaggio subepidermico e un infiltrato infiammatorio dermico scarso. L’immunofluorescenza diretta è negativa, e questo aiuta a escludere le malattie bollose autoimmuni. Per una diagnosi rapida si può eseguire anche un esame istologico estemporaneo su tetto della bolla.
Il lavoro diagnostico comprende la ricostruzione precisa della cronologia di tutti i farmaci assunti nelle settimane precedenti, esami ematochimici completi per valutare funzione renale, epatica, elettroliti, glicemia e bicarbonati, emocolture e colture cutanee, la stima della superficie corporea coinvolta e l’eventuale ricerca di Mycoplasma. Esistono strumenti che aiutano a stabilire la probabilità di causalità dei singoli farmaci, come l’algoritmo ALDEN.
SCORTEN e prognosi
La gravità si valuta con lo SCORTEN, un punteggio prognostico specifico da calcolare nei primi giorni di ricovero. Considera un piccolo numero di parametri, ciascuno dei quali vale un punto: età avanzata, presenza di una neoplasia, tachicardia, estensione del distacco epidermico all’esordio, e alcuni valori di laboratorio come l’azotemia elevata, la glicemia elevata e il bicarbonato basso. Più alto è il punteggio, maggiore è la mortalità attesa. Al concorso non serve ricordare le soglie numeriche di ogni parametro con precisione, ma è essenziale sapere che lo SCORTEN esiste, che è specifico per SJS/TEN e che include età, neoplasia, frequenza cardiaca, superficie coinvolta e parametri metabolici.
Terapia della sindrome di Stevens Johnson
Il primo e più importante intervento è la sospensione immediata di tutti i farmaci sospetti e di quelli non indispensabili. Il paziente con forma estesa va trasferito in un centro con esperienza, come un centro grandi ustioni o una terapia intensiva dermatologica, perché la terapia di supporto è ciò che più influisce sulla sopravvivenza.
Il supporto comprende la reintegrazione di liquidi ed elettroliti, in genere con fabbisogni inferiori a quelli di un ustionato di pari estensione, il controllo della temperatura ambientale, il supporto nutrizionale, la gestione del dolore, la cura delle lesioni con medicazioni non aderenti lasciando in sede l’epidermide staccata come medicazione biologica, la prevenzione e il trattamento precoce delle infezioni senza profilassi antibiotica sistematica, la profilassi della trombosi. La valutazione oftalmologica quotidiana è indispensabile per prevenire le complicanze oculari, così come la cura delle mucose orali e genitali.
Le terapie specifiche sono oggetto di discussione. Vengono utilizzati la ciclosporina, i corticosteroidi sistemici nelle fasi iniziali, le immunoglobuline endovena e gli anti-TNF come l’etanercept, ma le prove disponibili non permettono di indicare un trattamento chiaramente superiore agli altri, e le scelte vanno fatte in centri specialistici. Dopo la guarigione, il farmaco responsabile e quelli strutturalmente correlati sono controindicati per sempre, e il paziente deve essere informato e dotato di documentazione.
Come cade la sindrome di Stevens Johnson al concorso
Le vignette tipiche descrivono un paziente che ha iniziato da due settimane carbamazepina, lamotrigina, allopurinolo o cotrimossazolo e presenta febbre, congiuntivite, erosioni orali e macule violacee con distacco cutaneo. Le domande chiedono la diagnosi, la prima azione da compiere, cioè sospendere il farmaco, lo strumento prognostico, cioè lo SCORTEN, o la soglia di superficie che distingue SJS da TEN.
Gli errori tipici sono diversi. Il primo è confondere la SJS con l’eritema multiforme maggiore, che ha lesioni a bersaglio tipiche acrali e causa prevalentemente erpetica. Il secondo è confondere la TEN con la sindrome della cute ustionata da stafilococco, che colpisce soprattutto i bambini piccoli, ha clivaggio superficiale subcorneo, risparmia le mucose ed è dovuta a tossine esfoliative. Il terzo è indicare come prima misura un farmaco specifico invece della sospensione del farmaco sospetto. Il quarto è dimenticare il ruolo del Mycoplasma nei bambini o l’importanza dello screening HLA per la carbamazepina. Infine, il Nikolsky positivo non è specifico: lo si trova anche nel pemfigo.
Esercitarsi su casi clinici complessi è il modo migliore per consolidare questi confronti: sulla Piattaforma Accademia trovate simulazioni commentate in cui le reazioni avverse cutanee compaiono sia in dermatologia sia in farmacologia.
In sintesi
La sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica sono uno spettro di reazioni avverse gravi, per lo più da farmaci, con necrosi epidermica a tutto spessore e interessamento mucoso: SJS sotto il dieci per cento di superficie con distacco, TEN oltre il trenta, forme di sovrapposizione in mezzo. I farmaci più spesso coinvolti sono sulfamidici, antiepilettici aromatici e lamotrigina, allopurinolo, oxicam e nevirapina, con predisposizioni HLA note. La clinica comprende prodromi simil-influenzali, macule violacee, bolle flaccide, Nikolsky positivo e mucosite severa. La diagnosi è clinica e istologica, con immunofluorescenza negativa; lo SCORTEN stima la prognosi. La terapia si fonda sulla sospensione immediata del farmaco e sul supporto intensivo in centro specializzato.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.