Rumori respiratori: crepitii, sibili e quadri per l’SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
I rumori respiratori sono il capitolo della semeiotica toracica che il Concorso Nazionale SSM chiede con maggiore regolarità, quasi sempre travestito da scenario clinico: un paziente con febbre e tosse, un fumatore con dispnea, un giovane alto e magro con dolore toracico improvviso. La domanda non è mai “che cosa sono i crepitii”, ma “quale reperto auscultatorio ti aspetti” oppure “quale diagnosi spiega questo reperto”. Per rispondere serve una mappa mentale chiara dei rumori normali, dei rumori patologici e delle loro combinazioni con percussione e fremito vocale tattile. Questo articolo costruisce quella mappa seguendo l’ordine dei manuali.
Che cosa sono i rumori respiratori
I rumori respiratori sono i suoni prodotti dal passaggio dell’aria nelle vie aeree e trasmessi alla parete toracica, dove vengono raccolti dal fonendoscopio. Si dividono in rumori fisiologici, che descrivono il normale flusso d’aria, e rumori aggiunti o avventizi, che compaiono solo in presenza di malattia. I rumori fisiologici sono il murmure vescicolare, udibile sulla maggior parte del torace, e il respiro bronchiale, udibile normalmente solo sulla trachea e sui grossi bronchi. I rumori aggiunti si classificano in continui, che comprendono sibili e ronchi, e discontinui, che comprendono i crepitii fini e grossolani; a questi si aggiungono lo sfregamento pleurico e lo stridore, che ha origine nelle vie aeree superiori. La nomenclatura è stata semplificata nel tempo e oggi i termini raccomandati sono proprio questi, mentre parole come rantoli e crepitazioni sopravvivono nell’uso ma tendono a essere abbandonate.
Fisiopatologia: come nascono i suoni del polmone
Il murmure vescicolare è generato dal flusso turbolento nelle vie aeree di medio calibro, lobari e segmentarie, e non negli alveoli, come suggerirebbe il nome. Il parenchima polmonare aereo si comporta come un filtro passa-basso: attenua le alte frequenze e restituisce un suono dolce, prevalentemente inspiratorio, con una fase espiratoria breve e più debole. Quando il parenchima si consolida, come nella polmonite, il filtro viene meno e le alte frequenze del respiro bronchiale arrivano alla parete: il respiro bronchiale in sede periferica è quindi un segno di addensamento con bronco pervio. Lo stesso principio spiega la broncofonia, la pettoriloquia afona e l’egofonia, in cui la voce viene trasmessa meglio attraverso un tessuto denso.
I sibili nascono dall’oscillazione delle pareti di vie aeree ristrette, quando il flusso raggiunge una velocità critica: sono suoni musicali, ad alta frequenza, più evidenti in espirazione perché il calibro bronchiale si riduce in questa fase. I ronchi sono suoni continui a bassa frequenza, prodotti dalla vibrazione di secrezioni nelle vie aeree più grandi, e spesso si modificano con la tosse. I crepitii sono suoni brevi ed esplosivi generati dall’apertura improvvisa di piccole vie aeree collassate o dal movimento di liquido nelle vie aeree: i crepitii fini, teleinspiratori, indicano riapertura di vie aeree periferiche in un polmone rigido o congesto; i crepitii grossolani, protoinspiratori o bifasici, indicano secrezioni nei bronchi. Lo sfregamento pleurico nasce dallo scorrimento dei due foglietti infiammati e privi della normale lubrificazione.
Come si esaminano i rumori respiratori
L’auscultazione non è mai isolata: l’esame obiettivo del torace segue la sequenza ispezione, palpazione, percussione e auscultazione, e ogni fase aggiunge un tassello che rende l’interpretazione del suono univoca. La palpazione valuta l’espansibilità e il fremito vocale tattile, cioè la vibrazione trasmessa alla mano quando il paziente pronuncia una frase a bassa frequenza: aumenta negli addensamenti, si riduce o scompare quando fra polmone e parete si interpone aria o liquido. La percussione distingue il suono chiaro polmonare dall’ottusità, tipica di consolidamento e versamento, e dall’iperfonesi, tipica di pneumotorace ed enfisema.
L’auscultazione si esegue con il diaframma, in modo simmetrico e confrontando i due emitoraci, sia anteriormente sia posteriormente, chiedendo al paziente di respirare a bocca aperta un po’ più profondamente del normale. Si descrivono la qualità del murmure, il rapporto fra fase inspiratoria ed espiratoria, la presenza di rumori aggiunti, la loro sede, la fase in cui compaiono e la modificazione con la tosse. I crepitii che scompaiono dopo qualche respiro profondo o dopo la tosse sono spesso da atelettasia delle basi e privi di significato patologico; quelli che persistono meritano attenzione.
La tabella dei quadri semeiologici
La chiave per il concorso è ricordare come i quattro reperti principali si combinano nelle grandi sindromi. Nell’addensamento polmonare, come nella polmonite acquisita in comunità, il fremito vocale tattile è aumentato, la percussione è ottusa, all’auscultazione si sente respiro bronchiale con crepitii e la voce è trasmessa in modo esaltato. Nel versamento pleurico il fremito è ridotto o abolito, la percussione è ottusa, il murmure è ridotto o assente; al limite superiore del versamento può comparire egofonia per la compressione del parenchima. Nello pneumotorace il fremito è abolito, la percussione è iperfonetica e il murmure è assente. Nell’atelettasia da ostruzione bronchiale il fremito è ridotto, la percussione ottusa, il murmure ridotto, con la trachea deviata verso il lato malato, mentre nel versamento massivo e nello pneumotorace iperteso la trachea è spinta verso il lato sano. Nell’enfisema il torace è iperfonetico in modo diffuso, il murmure è attenuato e l’espirazione è prolungata.
La tabella va imparata non come elenco ma come conseguenza della fisica: il tessuto denso trasmette meglio vibrazioni e suoni, l’aria o il liquido interposti li bloccano. Chi ragiona così non ha bisogno di memorizzare ogni casella.
Cause principali e quadri tipici
I sibili diffusi ed espiratori sono la firma dell’asma bronchiale e della BPCO in fase di riacutizzazione; nell’asma severo la scomparsa dei sibili con torace silente è un segno di gravità, perché indica un flusso talmente ridotto da non generare più suono. Un sibilo localizzato, monofonico e fisso deve invece far pensare a un’ostruzione bronchiale focale, come un corpo estraneo o una neoplasia endobronchiale. I ronchi prevalgono nelle bronchiti e nelle bronchiectasie, dove le secrezioni sono abbondanti.
I crepitii fini bibasali teleinspiratori, che ricordano il rumore del velcro, sono tipici della fibrosi polmonare e delle interstiziopatie; crepitii fini bibasali con dispnea, ortopnea e terzo tono orientano invece verso l’edema polmonare da scompenso cardiaco. I crepitii grossolani localizzati accompagnano la polmonite e le bronchiectasie. Lo stridore inspiratorio, udibile spesso anche senza fonendoscopio, indica un’ostruzione delle vie aeree superiori, extratoraciche: laringite, epiglottite, corpo estraneo, edema della glottide, e richiede una valutazione immediata. Lo sfregamento pleurico è un rumore superficiale, raschiante, presente in entrambe le fasi del respiro, che scompare quando il versamento separa i foglietti.
Segnali di allarme
Alcuni reperti auscultatori sono, da soli, motivo di urgenza. Il torace silente in un paziente asmatico dispnoico e con difficoltà a parlare indica un attacco potenzialmente fatale. L’abolizione unilaterale del murmure con iperfonesi, deviazione tracheale controlaterale, ipotensione e turgore giugulare configura lo pneumotorace iperteso, che richiede decompressione immediata senza attendere la radiografia. Lo stridore con distress respiratorio, salivazione e febbre in un bambino fa pensare all’epiglottite e impone di non manipolare il cavo orale. I crepitii diffusi con desaturazione rapida e ipotensione in un paziente febbrile evocano una sepsi con insufficienza respiratoria acuta. Un’asimmetria del murmure di nuova comparsa dopo una manovra invasiva, come il posizionamento di un catetere venoso centrale, va sempre interpretata come pneumotorace iatrogeno fino a prova contraria.
Approccio diagnostico
L’auscultazione formula l’ipotesi, gli esami la confermano. La radiografia del torace in due proiezioni è il primo esame nella grande maggioranza dei casi: mostra addensamenti, versamenti, pneumotorace, iperinflazione e segni di congestione. L’ecografia toracica ha acquisito un ruolo crescente, soprattutto in urgenza, per riconoscere versamenti, consolidamenti e sindrome interstiziale, e per escludere lo pneumotorace attraverso lo scorrimento pleurico. La TC ad alta risoluzione è l’esame di riferimento per le interstiziopatie e per le bronchiectasie. La spirometria distingue i quadri ostruttivi da quelli restrittivi e conferma la reversibilità nell’asma. L’emogasanalisi quantifica l’insufficienza respiratoria e guida le decisioni ventilatorie. Gli esami ematici e microbiologici completano il percorso quando si sospetta un’infezione, mentre la toracentesi diagnostica è indispensabile per caratterizzare un versamento di nuova insorgenza.
Come cadono i rumori respiratori al concorso
Nel concorso SSM le domande sui rumori respiratori assumono quasi sempre una di queste forme.
- La tripletta fremito-percussione-auscultazione. Si descrive un emitorace con fremito abolito, iperfonesi e murmure assente e si chiede la diagnosi: pneumotorace. Se il fremito è abolito ma la percussione è ottusa: versamento pleurico. Se il fremito è aumentato con ottusità e respiro bronchiale: addensamento.
- Il rumore e la malattia. Crepitii fini bibasali a velcro in un paziente con dispnea progressiva e ippocratismo digitale: fibrosi polmonare. Sibili espiratori diffusi in un giovane con tosse notturna: asma.
- Il segno di gravità. Si chiede quale reperto indica un attacco asmatico grave: il torace silente, non l’intensità dei sibili.
- La sede dell’ostruzione. Stridore inspiratorio contro sibili espiratori: si chiede se l’ostruzione è extratoracica o intratoracica.
- L’esame più appropriato. Dato un reperto, si chiede quale indagine richiedere per prima, tipicamente la radiografia del torace, o quale manovra è urgente, come la decompressione nello pneumotorace iperteso.
Molte di queste domande compaiono nelle prove degli anni passati e vengono riprese, con commento dettagliato, nelle simulazioni della Piattaforma Accademia, dove ogni distrattore viene spiegato per capire perché è sbagliato. Chi punta alla specializzazione in pneumologia troverà in questi scenari il primo assaggio del ragionamento quotidiano in reparto.
In sintesi
I rumori respiratori fisiologici sono il murmure vescicolare e il respiro bronchiale; quelli aggiunti sono sibili, ronchi, crepitii fini e grossolani, sfregamento pleurico e stridore. Il respiro bronchiale in periferia indica addensamento, i crepitii fini teleinspiratori indicano interstiziopatia o edema, i sibili indicano broncospasmo e il torace silente ne è la forma più grave. L’interpretazione corretta nasce dal confronto con fremito vocale tattile e percussione: il tessuto denso trasmette, l’aria e il liquido isolano. Radiografia, ecografia, TC e spirometria confermano ciò che l’auscultazione ha già suggerito. Chi si allena su questi schemi arriva al concorso con un vantaggio concreto su un argomento che ricorre ogni anno.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.