Polifarmacoterapia nell’anziano: guida per il SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La polifarmacoterapia è l’assunzione contemporanea di numerosi farmaci da parte dello stesso paziente ed è una delle condizioni più tipiche della medicina dell’anziano. In sé non è un errore: un paziente con più malattie croniche può avere bisogno di più farmaci, e ognuno può essere prescritto secondo linee guida. Il problema nasce quando la somma delle prescrizioni supera la capacità dell’organismo di tollerarle, quando si accumulano farmaci non più necessari o quando un effetto collaterale viene trattato con un nuovo farmaco. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM è un tema trasversale che unisce farmacologia, geriatria e medicina interna; vediamo definizione, basi fisiopatologiche, strumenti, rischi, prevenzione e trappole d’esame.
Che cos’è la polifarmacoterapia
Non esiste una definizione unica universalmente accettata. Nella letteratura la polifarmacoterapia viene spesso definita in modo numerico, come l’uso cronico di almeno cinque farmaci, e si parla di politerapia eccessiva quando il numero è ancora più alto; tuttavia il criterio numerico è solo una convenzione. Sempre più spesso si distingue fra polifarmacoterapia appropriata, in cui ogni farmaco ha un’indicazione valida, un beneficio atteso coerente con gli obiettivi del paziente e un rischio accettabile, e polifarmacoterapia inappropriata, in cui sono presenti farmaci senza indicazione, duplicazioni, dosaggi scorretti, interazioni rilevanti o farmaci il cui rischio supera il beneficio.
Il concetto chiave è quindi la appropriatezza prescrittiva, non il numero assoluto. Un paziente con scompenso cardiaco, fibrillazione atriale e diabete può assumere molti farmaci tutti appropriati; un paziente con pochi farmaci può invece assumerne uno potenzialmente pericoloso. Collegato a questo è il fenomeno della cascata prescrittiva: un effetto avverso viene interpretato come una nuova malattia e trattato con un ulteriore farmaco, che a sua volta può causare nuovi effetti avversi. Esempi classici sono gli edemi da calcioantagonisti diidropiridinici trattati con diuretico o i sintomi extrapiramidali da farmaci antidopaminergici trattati con antiparkinsoniani.
Fisiopatologia: perché l’anziano è più vulnerabile
Con l’invecchiamento cambia la farmacocinetica. L’assorbimento è in genere poco modificato, mentre la distribuzione cambia in modo significativo: aumenta la quota di massa grassa e si riduce l’acqua corporea totale, per cui i farmaci liposolubili, come molte benzodiazepine, hanno un volume di distribuzione maggiore e un’emivita più lunga, mentre quelli idrosolubili raggiungono concentrazioni più alte. Nei pazienti malnutriti l’ipoalbuminemia aumenta la frazione libera dei farmaci molto legati alle proteine. Il metabolismo epatico, in particolare quello di fase I mediato dal citocromo P450, tende a ridursi, e soprattutto si riduce la funzione renale, con accumulo dei farmaci a eliminazione renale.
Un punto da non dimenticare è che la creatinina sierica sottostima il deficit renale nell’anziano, perché la ridotta massa muscolare produce meno creatinina: una creatinina “normale” può nascondere un filtrato significativamente ridotto. Per questo il dosaggio dei farmaci va adeguato al filtrato stimato e non al solo valore di creatinina.
Cambia anche la farmacodinamica: l’anziano è più sensibile agli effetti centrali di sedativi, oppioidi e anticolinergici, agli effetti ipotensivi degli antipertensivi per la ridotta sensibilità barocettiva e agli effetti degli anticoagulanti. Il risultato è una finestra terapeutica più stretta, che rende rischiosi anche dosaggi standard.
Fattori di rischio e conseguenze
I principali fattori che favoriscono la polifarmacoterapia sono la multimorbilità, la frammentazione delle cure fra più specialisti che prescrivono senza una visione d’insieme, l’applicazione rigida di linee guida pensate per singole malattie, l’automedicazione con farmaci da banco e integratori, i ricoveri ripetuti con aggiunta di terapie alla dimissione, le transizioni di cura e la difficoltà, culturale prima che clinica, di sospendere un farmaco.
Le conseguenze sono numerose. Aumentano le interazioni farmacologiche e le reazioni avverse ai farmaci, che nell’anziano si presentano spesso in modo atipico: confusione, delirium, cadute, ipotensione ortostatica, iponatriemia, stipsi, ritenzione urinaria, sanguinamenti, insufficienza renale acuta. Si riduce l’aderenza terapeutica, perché schemi complessi sono difficili da seguire, e aumentano ospedalizzazioni, costi e rischio di declino funzionale. La polifarmacoterapia è quindi un fattore di rischio trasversale per quasi tutte le sindromi geriatriche.
Strumenti per valutare l’appropriatezza
Per individuare i farmaci potenzialmente inappropriati nell’anziano esistono strumenti espliciti, basati su elenchi di criteri, e strumenti impliciti, basati sul giudizio clinico guidato. Tra gli strumenti espliciti i più citati sono i criteri di Beers, sviluppati negli Stati Uniti e periodicamente aggiornati, che elencano farmaci da evitare o usare con cautela nell’anziano, e i criteri europei STOPP/START: i criteri STOPP segnalano prescrizioni potenzialmente inappropriate, i criteri START segnalano omissioni di farmaci indicati e potenzialmente benefici. Questo secondo aspetto è importante: anche la sottoprescrizione è una forma di inappropriatezza.
Tra gli strumenti impliciti si cita il Medication Appropriateness Index, che guida il clinico a valutare per ogni farmaco indicazione, efficacia, dose, modalità di assunzione, interazioni, duplicazioni, durata e costo. Si usano inoltre scale per il carico anticolinergico, come la Anticholinergic Cognitive Burden Scale, che sommano l’effetto anticolinergico dei diversi farmaci, rilevante per cognizione, cadute e stipsi. Esistono infine strumenti informatici per il controllo delle interazioni, utili ma da interpretare con giudizio clinico.
Deprescrizione e prevenzione
La risposta alla polifarmacoterapia inappropriata è la deprescrizione, cioè il processo pianificato e supervisionato di riduzione della dose o sospensione di farmaci il cui rischio supera il beneficio, alla luce degli obiettivi del paziente e della sua aspettativa di vita. Il processo prevede alcuni passaggi: ricognizione completa di tutti i farmaci assunti, compresi quelli da banco, integratori e fitoterapici; verifica dell’indicazione di ciascuno; valutazione di rischi, benefici e tempo necessario perché il beneficio si manifesti; definizione delle priorità; sospensione graduale di un farmaco alla volta; monitoraggio dei sintomi da sospensione o della ricomparsa della malattia.
Alcune classi sono bersagli frequenti: benzodiazepine e ipnotici usati a lungo, inibitori di pompa protonica senza indicazione persistente, antipsicotici usati per i disturbi comportamentali della demenza, farmaci anticolinergici, sulfaniluree in pazienti a rischio di ipoglicemia, antipertensivi in pazienti con ipotensione e cadute, statine in prevenzione primaria nei pazienti con aspettativa di vita limitata. Alcuni farmaci, come benzodiazepine, betabloccanti, corticosteroidi e antidepressivi, richiedono riduzione graduale per evitare sindromi da sospensione o effetti rebound.
La prevenzione passa anche dalla riconciliazione farmacologica a ogni transizione di cura, dalla semplificazione degli schemi posologici, dall’educazione del paziente e del caregiver, da una lista dei farmaci aggiornata e condivisa e dalla farmacovigilanza, cioè la segnalazione delle reazioni avverse.
Gestione multidisciplinare
La gestione della polifarmacoterapia è un lavoro di squadra. Il medico di medicina generale ha la visione longitudinale del paziente; il geriatra integra le prescrizioni dei diversi specialisti nella valutazione multidimensionale; il farmacista clinico individua interazioni, duplicazioni e dosaggi da adattare alla funzione renale; l’infermiere verifica l’aderenza, riconosce precocemente gli effetti avversi e educa il paziente; il caregiver segnala cambiamenti di comportamento, cadute o sonnolenza. Decisivo è coinvolgere il paziente nelle scelte: la deprescrizione funziona meglio quando la persona ne comprende le ragioni e condivide gli obiettivi di cura.
Errori tipici da evitare
L’errore più frequente è trattare un sintomo nuovo senza chiedersi se sia un effetto collaterale, innescando una cascata prescrittiva. Seguono: dosare i farmaci sulla creatinina invece che sul filtrato stimato; non chiedere di farmaci da banco e integratori; sospendere bruscamente farmaci che richiedono riduzione graduale; sospendere più farmaci contemporaneamente, rendendo impossibile capire quale cambiamento abbia causato un eventuale peggioramento; confondere deprescrizione con abbandono terapeutico, dimenticando i criteri START; affidarsi al solo numero di farmaci per giudicare l’appropriatezza.
Come cade la polifarmacoterapia al concorso
Le domande d’esame chiedono spesso la definizione e il suo limite numerico, il significato della cascata prescrittiva con esempi, i criteri di Beers e STOPP/START e la loro differenza, le modificazioni farmacocinetiche dell’anziano (aumento del volume di distribuzione dei liposolubili, riduzione della clearance renale, creatinina che sottostima il deficit) e i farmaci a maggior rischio. Il caso clinico tipico presenta un anziano confuso o caduto dopo l’aggiunta di un farmaco, chiedendo quale sia il primo passo: la risposta corretta è quasi sempre la revisione della terapia, non l’aggiunta di un nuovo farmaco.
Per allenare questo ragionamento è utile lavorare su simulazioni commentate come quelle della Piattaforma Accademia e rivedere le prove degli anni precedenti, dove i temi di farmacologia geriatrica compaiono sia in forma teorica sia in forma di scenario.
In sintesi
La polifarmacoterapia è frequente nell’anziano multimorbido e non è di per sé sbagliata: il problema è l’inappropriatezza. Le modifiche farmacocinetiche e farmacodinamiche legate all’età restringono la finestra terapeutica e rendono più probabili interazioni e reazioni avverse, che si manifestano con delirium, cadute e declino funzionale. Gli strumenti di riferimento sono i criteri di Beers, STOPP/START e il Medication Appropriateness Index; la risposta clinica è la deprescrizione pianificata, un farmaco alla volta, insieme alla riconciliazione a ogni transizione di cura. Per il concorso, ricorda la cascata prescrittiva e il fatto che il primo passo davanti a un sintomo nuovo è rivedere la terapia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.