Pneumoperitoneo: aria libera e segno di Rigler
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il pneumoperitoneo è la presenza di aria libera nella cavità peritoneale, cioè al di fuori del lume dei visceri. Nel paziente che non è stato operato di recente significa quasi sempre una cosa: un viscere cavo si è perforato. Riconoscerlo su una radiografia del torace in piedi o su una TC è una competenza di base per qualunque medico di pronto soccorso, e al Concorso SSM è uno dei reperti radiologici più frequenti, spesso inserito in un caso clinico di dolore addominale acuto con poche righe di descrizione dell’immagine.
Che cos’è il pneumoperitoneo
In condizioni normali la cavità peritoneale contiene solo una piccola quantità di liquido e nessuna aria. Quando un’ansa intestinale, lo stomaco o il duodeno si perforano, il gas contenuto nel lume esce e, essendo più leggero dei visceri e dei liquidi, si raccoglie nelle zone più alte dell’addome in base alla posizione del paziente: sotto le cupole diaframmatiche se il paziente è in piedi o seduto, sotto la parete addominale anteriore se è supino, lungo il fianco non declive se è in decubito laterale.
Il pneumoperitoneo non è quindi una malattia ma un segno, e il suo significato dipende dal contesto. Dopo un intervento laparoscopico o laparotomico l’aria residua è attesa e si riassorbe progressivamente in alcuni giorni; dopo dialisi peritoneale, procedure endoscopiche o manovre ginecologiche può essere presente senza perforazione. Al di fuori di queste situazioni, l’aria libera impone di cercare una perforazione intestinale e, di regola, una valutazione chirurgica urgente.
Cause di aria libera sottodiaframmatica
La causa più classica nei quiz è la perforazione di un’ulcera peptica, in particolare duodenale anteriore o gastrica: paziente con storia di dispepsia, uso di FANS o infezione da Helicobacter, che presenta un dolore epigastrico improvviso, violentissimo, descritto come una pugnalata, seguito da addome a tavola. Le perforazioni gastroduodenali tendono a dare molta aria libera perché il viscere contiene gas.
Altre cause frequenti sono la diverticolite complicata da perforazione, le perforazioni del colon su neoplasia o a monte di un’ostruzione, il megacolon tossico, l’ischemia intestinale con necrosi transmurale, i traumi penetranti e chiusi dell’addome e le perforazioni iatrogene dopo colonscopia o endoscopia. Nel neonato, soprattutto prematuro, il pneumoperitoneo è la complicanza temuta dell’enterocolite necrotizzante. La perforazione dell’appendice dà invece aria libera solo raramente e in piccola quantità, perché il lume appendicolare contiene poco gas: è un dettaglio che può fare la differenza in una domanda.
Esistono infine pneumoperitonei non chirurgici: la pneumatosi cistica intestinale con rottura delle cisti, il passaggio di aria dal torace nel paziente ventilato con barotrauma, alcune procedure ginecologiche. Sono rari ma vanno ricordati prima di indicare una laparotomia solo sulla base dell’immagine.
Come si vede: radiografia, TC ed ecografia
La radiografia del torace in ortostatismo è più sensibile della radiografia dell’addome per piccole quantità di aria libera, perché il raggio è centrato sulle cupole e tangente al diaframma. Il reperto tipico è una falce radiotrasparente sotto uno o entrambi gli emidiaframmi, che separa la cupola diaframmatica dal fegato a destra o dalla milza a sinistra. Perché l’aria abbia il tempo di salire, il paziente dovrebbe restare in piedi o seduto alcuni minuti prima dell’esposizione. Se non può stare in piedi si esegue un decubito laterale sinistro con raggio orizzontale: l’aria si raccoglie fra fegato e parete laterale destra.
Nel paziente supino, come il politraumatizzato o il ricoverato in terapia intensiva, l’RX addome diretto mostra segni meno evidenti: il segno di Rigler, il segno del legamento falciforme, il segno del pallone da football, il triangolo di aria fra anse adiacenti. La TC è l’esame più sensibile: individua anche poche bolle di aria libera, spesso vicine alla sede della perforazione, e documenta liquido, flogosi e la causa sottostante. Per questo, nel sospetto clinico con radiogramma negativo o dubbio, si procede con la TC. Anche l’ecografia può mostrare l’aria libera come un rinforzo della linea peritoneale con artefatti di riverbero, ma dipende molto dall’operatore.
Il segno di Rigler e gli altri segni del supino
Normalmente vediamo solo il versante interno della parete intestinale, perché il gas sta nel lume e all’esterno ci sono tessuti molli. Se c’è aria anche fuori dall’ansa, entrambi i versanti della parete diventano visibili come una linea sottile delimitata da aria su ambo i lati: è il segno di Rigler, o segno della doppia parete. Indica una quantità di aria libera in genere non piccola.
Il segno del legamento falciforme si osserva quando l’aria raccolta sotto la parete anteriore delinea il legamento come una linea verticale nell’epigastrio, a destra della linea mediana. Il segno del pallone da football è l’ovale trasparente che occupa gran parte dell’addome in caso di pneumoperitoneo massivo, tipico del neonato con perforazione. Il segno dell’ipocondrio destro, o aria sopraepatica, appare come una iperlucenza sovrapposta al fegato. Conoscere questi nomi serve perché i quiz li citano spesso come descrizione di un’immagine e chiedono la diagnosi.
Diagnosi differenziale: i falsi pneumoperitonei
Il più famoso falso pneumoperitoneo è il segno di Chilaiditi: un’ansa del colon interposta fra fegato e diaframma simula aria sottodiaframmatica destra. Si riconosce perché all’interno della trasparenza si vedono le haustre del colon e perché il paziente di solito è asintomatico. Va distinto anche l’aria nella bolla gastrica a sinistra, che ha una parete gastrica visibile e un livello idroaereo, e il grasso sottodiaframmatico, che è meno trasparente dell’aria.
Altri tranelli sono l’ascesso subfrenico con gas, che dà una raccolta con livello idroaereo e pareti, non una falce sottile, e le bolle di enfisema o le atelettasie lineari basali sovrapposte. In caso di dubbio la TC risolve. Il messaggio pratico è che un’immagine di aria sottodiaframmatica va sempre interpretata con la clinica: un paziente con addome trattabile e haustre visibili non ha bisogno di una laparotomia.
Clinica e gestione
Il paziente con perforazione presenta dolore addominale acuto, spesso improvviso, con progressiva estensione a tutto l’addome e segni di peritonite: difesa, contrattura, rebound, scomparsa della ottusità epatica alla percussione per interposizione di aria. Possono comparire febbre, tachicardia, ipotensione e, nelle forme avanzate, shock settico. L’anziano, l’immunodepresso e il paziente in terapia steroidea possono avere sintomi sfumati e un addome meno reattivo del previsto.
La gestione iniziale comprende digiuno, sondino nasogastrico, accesso venoso, fluidi, antibiotici ad ampio spettro, analgesia e valutazione chirurgica urgente. La terapia definitiva è in genere chirurgica, con riparazione della perforazione o resezione del tratto coinvolto; in casi selezionati, per esempio piccole perforazioni coperte in pazienti stabili, si può adottare una strategia conservativa sotto stretto controllo.
Come cade il pneumoperitoneo al concorso
Al Concorso SSM il pneumoperitoneo compare quasi sempre in un caso di dolore addominale acuto: paziente in terapia con FANS, dolore epigastrico violento e improvviso, addome ligneo, radiografia del torace con falce aerea sottodiaframmatica; si chiede la diagnosi o il primo esame da eseguire. Altre domande riguardano la scelta dell’esame più sensibile, che è la TC, la posizione corretta per il radiogramma, il significato del segno di Rigler e il riconoscimento del segno di Chilaiditi come falso positivo.
Un’altra variante è il paziente operato da pochi giorni: l’aria libera è attesa e non indica di per sé una complicanza, mentre un aumento dell’aria nel tempo o la comparsa di peritonite deve far sospettare una deiscenza anastomotica. Allenarsi su questi casi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiuta a distinguere le formulazioni simili.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è indicare la radiografia dell’addome in clinostatismo come esame più sensibile per l’aria libera: fra gli esami radiografici la proiezione più utile è il torace in ortostatismo, mentre la TC è nel complesso la più sensibile. Il secondo è considerare sempre patologico il pneumoperitoneo nel postoperatorio. Il terzo è confondere il segno di Chilaiditi con l’aria libera. Il quarto è pensare che l’appendicite perforata dia tipicamente un grande pneumoperitoneo. Il quinto è dimenticare che l’assenza di aria libera non esclude la perforazione: perforazioni piccole o coperte possono non mostrarne affatto.
In sintesi
Il pneumoperitoneo è aria libera nella cavità peritoneale e, fuori dal contesto postoperatorio, indica per lo più la perforazione di un viscere cavo, con l’ulcera peptica e la diverticolite tra le cause più tipiche. Si cerca con la radiografia del torace in piedi, dove appare come falce sottodiaframmatica, o con la TC, che è l’esame più sensibile; nel paziente supino si riconosce dal segno di Rigler, dal legamento falciforme e dal segno del pallone. Va distinto dai falsi pneumoperitonei, primo fra tutti il segno di Chilaiditi, e va sempre interpretato con la clinica di peritonite.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.