Onde di Wellens: stenosi della discendente anteriore
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Le onde di Wellens sono un’alterazione dell’onda T nelle derivazioni precordiali anteriori, in particolare V2 e V3, che compare in un paziente con storia recente di dolore toracico e che, in quel momento, può non avere più dolore. Il tracciato sembra quasi tranquillo: niente sopraslivellamento importante, niente onde Q, enzimi spesso normali o poco mossi. Eppure dietro questo quadro si nasconde, nella maggior parte dei casi, una stenosi critica del tratto prossimale dell’arteria discendente anteriore, cioè la premessa di un infarto anteriore esteso. È uno dei pattern ECG più insidiosi e, per questo, uno dei più amati dai quiz del Concorso SSM.
In questa guida vediamo cosa si vede sul tracciato, quale meccanismo lo produce, perché è pericoloso sottoporre questi pazienti a un test da sforzo, come si gestiscono e quali errori ricorrono nelle domande d’esame. Per il metodo di lettura generale ti consigliamo di tenere a portata di mano la guida su come leggere un ECG.
Che cosa sono le onde di Wellens
Il pattern prende il nome dal cardiologo olandese che, insieme ai suoi collaboratori, lo descrisse negli anni Ottanta osservando un gruppo di pazienti ricoverati per angina instabile. In una parte di loro, nelle fasi libere da dolore, comparivano particolari alterazioni dell’onda T nelle precordiali anteriori; molti di questi pazienti, se trattati solo con terapia medica, andavano incontro nel giro di poco tempo a un infarto anteriore esteso. La coronarografia mostrava in loro una stenosi severa della discendente anteriore nel suo tratto prossimale.
Oggi le onde di Wellens sono considerate un marcatore di sindrome coronarica acuta ad alto rischio, inquadrata nello spettro delle sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento persistente del tratto ST. Il punto concettuale da fissare è questo: non indicano un’occlusione in atto, ma una lesione critica che si è temporaneamente riaperta e che può richiudersi in qualunque momento. Per l’inquadramento generale delle sindromi coronariche conviene ripassare la pagina sulla sindrome coronarica acuta.
Cosa si vede sul tracciato: tipo A e tipo B
Si descrivono due varianti morfologiche. Nel tipo A l’onda T è bifasica: prima positiva, poi negativa, con la componente terminale negativa che segue un tratto ST isoelettrico o appena sopraslivellato. Nel tipo B l’onda T è profondamente negativa, simmetrica, con branche a pendenza simile, simile a una “V” rovesciata; è la forma più frequente nelle casistiche ed è quella che compare più spesso nelle immagini d’esame. Le due forme possono essere fasi successive dello stesso processo, con evoluzione dal tipo A al tipo B.
Le alterazioni sono tipicamente localizzate in V2 e V3, ma possono estendersi da V1 fino a V4, V5 e talvolta V6. Accanto alla morfologia dell’onda T, per parlare di vero pattern di Wellens servono alcuni criteri di contorno che i manuali riportano in modo abbastanza uniforme: storia di dolore toracico anginoso; tracciato registrato nella fase libera da dolore; tratto ST isoelettrico o solo minimamente sopraslivellato; assenza di onde Q patologiche nelle precordiali; progressione dell’onda R conservata; enzimi cardiaci normali o modestamente aumentati.
Un dettaglio importante: durante il dolore il tracciato può normalizzarsi o mostrare addirittura un sopraslivellamento del tratto ST, oppure una pseudonormalizzazione delle onde T, che da negative tornano positive. Questo fenomeno, se non lo si conosce, porta a pensare che il paziente “stia meglio” proprio quando la coronaria si sta richiudendo. Per la morfologia normale e patologica della ripolarizzazione è utile il ripasso dell’onda T.
Il meccanismo: riperfusione di un territorio a rischio
La spiegazione più accettata è che le onde di Wellens siano il segno di una riperfusione. Una placca instabile nella discendente anteriore prossimale provoca un’occlusione transitoria, con ischemia transmurale e dolore; la coronaria poi si riapre, spontaneamente o grazie alla terapia, e il miocardio della parete anteriore, che ha subito un’ischemia senza andare incontro a necrosi estesa, mostra un’alterazione della ripolarizzazione. In altre parole l’onda T negativa profonda è la “firma” di un territorio che è stato ischemico e che è ancora vulnerabile, in parte stordito.
Questo spiega le caratteristiche del pattern: l’assenza di onde Q (non c’è necrosi transmurale estesa), la conservazione della progressione dell’onda R (la massa miocardica è vitale), gli enzimi normali o di poco aumentati (il danno è limitato) e il dolore assente al momento della registrazione (la coronaria è aperta). Spiega anche perché il quadro sia dinamico e possa precipitare: la placca resta lì, critica, e una nuova occlusione porta a un infarto anteriore esteso con possibile disfunzione ventricolare sinistra grave, aritmie e morte.
Perché le onde di Wellens controindicano il test da sforzo
Questo è il punto che più spesso trasforma una domanda d’esame da facile a trabocchetto. Un paziente senza dolore, con enzimi normali e un ECG “solo” con onde T negative potrebbe sembrare il candidato ideale per una stratificazione non invasiva con test provocativo. È esattamente l’errore da non fare. Sottoporre a sforzo un cuore con una stenosi critica della discendente anteriore prossimale significa aumentare la richiesta di ossigeno di un territorio molto esteso, irrorato da una coronaria quasi chiusa, con il rischio concreto di provocare un infarto anteriore, aritmie ventricolari maligne o un arresto cardiaco durante l’esame.
Per questo, di fronte alle onde di Wellens, il test da sforzo e in generale i test provocativi di ischemia sono considerati controindicati: la diagnosi non va “confermata” con una prova funzionale, va definita direttamente con la coronarografia. È un concetto che nei casi clinici viene proposto spesso con una formulazione come “paziente asintomatico, troponina negativa, quale esame?”: la risposta corretta non è il test ergometrico.
Gestione del paziente
Il paziente con onde di Wellens va ricoverato, monitorato e trattato come una sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST ad alto rischio. La terapia medica iniziale comprende la doppia antiaggregazione e l’anticoagulazione secondo i protocolli in uso, i nitrati se c’è dolore e la pressione lo consente, i beta-bloccanti in assenza di controindicazioni e le statine ad alta intensità. Per il ripasso farmacologico sono utili le pagine su antiaggreganti e anticoagulanti e sui nitrati.
Il cardine del trattamento, però, è la coronarografia precoce con rivascolarizzazione della discendente anteriore, generalmente mediante angioplastica con impianto di stent, o con bypass aortocoronarico quando l’anatomia lo richiede. La terapia medica da sola non basta, perché non elimina la lesione critica. Se il paziente torna ad avere dolore persistente, instabilità emodinamica o aritmie, o se il tracciato evolve verso un sopraslivellamento del tratto ST, la coronarografia diventa urgente e il percorso si sovrappone a quello dello STEMI.
Il dosaggio seriato della troponina fa parte della valutazione, ma va interpretato correttamente: un valore normale non rassicura, perché il pattern di Wellens identifica il rischio anche quando il danno miocardico è minimo. L’ecocardiogramma può mostrare un’alterazione della cinetica della parete anteriore, ma anche in questo caso un esame poco alterato non cambia l’indicazione.
Diagnosi differenziale: lo pseudo-Wellens
Onde T negative profonde nelle precordiali anteriori non significano sempre stenosi della discendente anteriore. Il pattern descritto con il nome di pseudo-Wellens può comparire in situazioni diverse: l’embolia polmonare, con sovraccarico del ventricolo destro e onde T negative da V1 a V3 o V4; l’ipertrofia ventricolare sinistra con alterazioni secondarie della ripolarizzazione; la cardiomiopatia ipertrofica, in particolare la forma apicale con onde T giganti negative; la sindrome di Takotsubo; gli eventi cerebrali acuti come l’emorragia subaracnoidea, con onde T negative profonde e QT lungo; il blocco di branca destra; l’uso di cocaina, che può provocare vasospasmo coronarico.
Nell’embolia polmonare il contesto clinico (dispnea improvvisa, tachicardia, fattori di rischio tromboembolici) e gli altri segni di sovraccarico destro aiutano a orientarsi. Nelle domande d’esame il criterio decisivo resta sempre lo stesso: storia di angina recente, fase senza dolore, onde T in V2-V3 con morfologia tipica, assenza di onde Q e di sopraslivellamento significativo. Solo questo insieme autorizza a parlare di onde di Wellens.
Come cadono le onde di Wellens al concorso e gli errori tipici
Lo scenario classico è un uomo di mezza età con fattori di rischio cardiovascolare che riferisce episodi di dolore toracico nei giorni precedenti, arriva in Pronto Soccorso asintomatico, con troponina negativa o lievemente positiva, e un ECG con onde T bifasiche o profondamente negative in V2-V3. Le domande possono chiedere quale sia la coronaria coinvolta (discendente anteriore prossimale), quale esame eseguire (coronarografia) o quale esame evitare (test da sforzo). Un’altra variante presenta solo l’immagine e chiede il nome del pattern.
Gli errori più comuni sono quattro. Il primo è rassicurarsi per l’assenza di dolore e di sopraslivellamento e scegliere la dimissione o un controllo ambulatoriale. Il secondo è proporre il test da sforzo o una scintigrafia da stress come passo successivo. Il terzo è attribuire la lesione alla coronaria destra o alla circonflessa: il pattern riguarda le precordiali anteriori, quindi la discendente anteriore. Il quarto è confondere le onde di Wellens con il segno di de Winter, che invece è un equivalente di STEMI con sottoslivellamento ascendente del tratto ST e onde T alte e simmetriche, e che richiede la riperfusione immediata.
Questi distinguo si fissano solo con la pratica su casi veri. Se vuoi metterti alla prova, nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia trovi tracciati inseriti in casi clinici con la spiegazione di ogni risposta, comprese quelle sbagliate.
In sintesi
Le onde di Wellens sono onde T bifasiche (tipo A) o profondamente negative e simmetriche (tipo B) in V2-V3, registrate in un paziente con angina recente, in fase senza dolore, con ST isoelettrico o quasi, senza onde Q e con progressione della R conservata. Indicano una stenosi critica della discendente anteriore prossimale che si è temporaneamente riaperta e annunciano il rischio di un infarto anteriore esteso. Il test da sforzo è controindicato; il paziente va trattato come una sindrome coronarica acuta ad alto rischio e avviato alla coronarografia con rivascolarizzazione. Ai quiz il tranello più frequente è proprio la tranquillità apparente del quadro.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.