Morbo di Basedow: TRAb, oftalmopatia e terapia
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il morbo di Basedow, chiamato anche malattia di Graves, è una malattia autoimmune in cui anticorpi diretti contro il recettore del TSH stimolano la tiroide in modo continuo e incontrollato. Ne derivano ipertiroidismo, gozzo diffuso e, in una parte dei pazienti, manifestazioni extratiroidee come l’oftalmopatia. È la causa più comune di tireotossicosi nelle aree con apporto iodico adeguato e colpisce soprattutto donne giovani e di mezza età. Per il Concorso SSM è un argomento ad alta resa: anticorpi, occhio e scelta tra le tre terapie sono domande quasi fisse.
Che cos’è il morbo di Basedow
Il morbo di Basedow è una tireopatia autoimmune organo-specifica. Il suo marchio di fabbrica sono gli anticorpi anti-recettore del TSH, indicati con la sigla TRAb, che nella forma stimolante vengono anche chiamati TSI. Questi anticorpi si legano al recettore sulla membrana del tireocita e mimano l’azione del TSH: aumentano la sintesi e la liberazione degli ormoni tiroidei e fanno crescere la ghiandola. Il risultato biochimico è un TSH soppresso, perché l’ipofisi è inibita dall’eccesso ormonale, con FT4 e spesso FT3 elevati. In alcuni casi, soprattutto all’esordio, può aumentare prevalentemente l’FT3.
La malattia rientra nel capitolo più ampio dell’ipertiroidismo, da cui va distinta per i segni specifici: nessun’altra causa di tireotossicosi produce l’oftalmopatia infiltrativa o il mixedema pretibiale.
Eziopatogenesi
Come per altre malattie autoimmuni, la patogenesi nasce dall’incontro tra predisposizione genetica e fattori ambientali. Contano la familiarità per tireopatie autoimmuni, alcuni aplotipi HLA e varianti di geni che regolano la risposta immunitaria, come CTLA-4. Tra i fattori scatenanti si citano lo stress, il periodo post-partum, l’eccesso di iodio, alcune terapie immunomodulanti e il fumo, che è soprattutto un potente fattore di rischio per la comparsa e la gravità dell’oftalmopatia. Il morbo di Basedow si associa ad altre malattie autoimmuni, come vitiligine, diabete di tipo 1, anemia perniciosa, celiachia e miastenia gravis.
L’oftalmopatia ha una patogenesi propria, pur condividendo l’antigene: i fibroblasti orbitari esprimono il recettore del TSH e il recettore dell’IGF-1, e sotto lo stimolo autoimmune producono glicosaminoglicani idrofili e si differenziano in adipociti. Muscoli extraoculari e tessuto adiposo retrobulbare aumentano di volume dentro un contenitore osseo rigido, e l’occhio viene spinto in avanti. Lo stesso meccanismo a livello cutaneo spiega la dermopatia.
Quadro clinico
I sintomi della tireotossicosi sono quelli comuni a ogni ipertiroidismo: cardiopalmo e tachicardia, intolleranza al caldo, sudorazione, calo ponderale nonostante l’appetito conservato o aumentato, tremore fine, nervosismo, insonnia, diarrea o alvo frequente, debolezza muscolare prossimale, irregolarità mestruali. Nell’anziano il quadro può essere dominato da manifestazioni cardiache, in particolare la fibrillazione atriale, o da un’apatia paradossale con calo di peso.
La tiroide è aumentata di volume in modo diffuso, di consistenza parenchimatosa, a volte con un soffio o un fremito per l’ipervascolarizzazione. Le manifestazioni specifiche compongono la cosiddetta triade: gozzo diffuso, oftalmopatia e mixedema pretibiale, una placca cutanea ispessita, spesso a buccia d’arancia, sulla faccia anteriore delle gambe. Più rara è l’acropachia tiroidea, con ippocratismo digitale e reazione periostale.
L’oftalmopatia basedowiana
L’oftalmopatia è clinicamente evidente in una parte consistente dei pazienti e rilevabile con l’imaging in una quota ancora maggiore. Va ricordato che può precedere, accompagnare o seguire l’ipertiroidismo, e che il suo decorso non segue parallelamente quello della funzione tiroidea. I segni comprendono la retrazione palpebrale, con sclera visibile sopra il limbus, il ritardo della palpebra superiore nello sguardo verso il basso, l’esoftalmo spesso bilaterale ma talvolta asimmetrico, l’edema e l’arrossamento di palpebre e congiuntiva, la sensazione di sabbia negli occhi e la diplopia per interessamento dei muscoli extraoculari, più spesso il retto inferiore e il retto mediale. La complicanza più grave è la neuropatia ottica compressiva, che minaccia la vista e costituisce un’urgenza; anche un’esposizione corneale marcata richiede un intervento rapido.
La gestione si basa su due parametri: l’attività, valutata con un punteggio clinico che misura i segni infiammatori, e la gravità. Nelle forme lievi si usano lubrificanti, sospensione del fumo e, in alcune situazioni, il selenio. Nelle forme moderate-gravi e attive la terapia di riferimento è rappresentata dai glucocorticoidi per via endovenosa ad alte dosi, in cicli; i corticosteroidi orali sono meno efficaci e meglio usati come profilassi. Sono disponibili anche farmaci biologici, tra cui un anticorpo diretto contro il recettore dell’IGF-1. Nelle fasi inattive con esiti invalidanti si interviene chirurgicamente, con decompressione orbitaria, correzione dello strabismo e chirurgia palpebrale, in quest’ordine.
Diagnosi
Il primo passo è biochimico: TSH soppresso con FT4 e FT3 elevati. Il passo successivo è stabilire la causa della tireotossicosi. Nel morbo di Basedow il dosaggio dei TRAb è positivo ed è l’esame chiave, molto sensibile e specifico; in presenza di oftalmopatia tipica la diagnosi è di fatto già clinica. Possono essere presenti anche anticorpi anti-tireoperossidasi, che però sono aspecifici e comuni ad altre tireopatie autoimmuni: per un ripasso generale si veda la scheda sugli autoanticorpi.
L’ecografia della tiroide mostra una ghiandola aumentata di volume, ipoecogena in modo diffuso, e al color-Doppler una vascolarizzazione marcatamente aumentata, descritta con l’immagine suggestiva dell'”inferno tiroideo”. La scintigrafia tiroidea, oggi riservata ai casi dubbi, evidenzia una captazione diffusamente e omogeneamente aumentata. È l’elemento che distingue il morbo di Basedow dalle tiroiditi distruttive, come la tiroidite subacuta o silente, dove la captazione è bassa perché la ghiandola non produce ormone ma lo libera per danno, e dalle forme nodulari autonome, dove la captazione è focale.
Terapia del morbo di Basedow: farmaci, radioiodio, chirurgia
Il controllo dei sintomi adrenergici si ottiene subito con i beta-bloccanti, preferibilmente non selettivi come il propranololo, che a dosi elevate riduce anche la conversione periferica di T4 in T3. La terapia della malattia prevede tre strade.
La prima sono i farmaci antitiroidei, le tionamidi, che bloccano la tireoperossidasi. Il metimazolo è il farmaco di prima scelta; il propiltiouracile è riservato al primo trimestre di gravidanza, per il minor rischio di malformazioni, e alla crisi tireotossica, perché inibisce anche la conversione periferica. La terapia dura in genere da uno a due anni, dopodiché si tenta la sospensione; le recidive sono frequenti, soprattutto con gozzo voluminoso, TRAb persistentemente elevati e fumo. L’effetto collaterale più temuto è l’agranulocitosi: il paziente va istruito a sospendere il farmaco e controllare l’emocromo in caso di febbre o mal di gola. Il propiltiouracile è gravato inoltre da epatotossicità potenzialmente grave.
La seconda strada è la terapia con iodio radioattivo, che distrugge progressivamente il tessuto tiroideo. È semplice ed efficace, ma porta di solito all’ipotiroidismo definitivo, che viene poi trattato con levotiroxina. È controindicata in gravidanza e allattamento e va evitata o fatta con copertura steroidea nell’oftalmopatia attiva, perché può peggiorarla, soprattutto nei fumatori.
La terza strada è la chirurgia, con tiroidectomia totale, indicata in presenza di gozzo voluminoso o compressivo, noduli sospetti associati, oftalmopatia attiva moderata-grave, desiderio di gravidanza a breve o intolleranza ai farmaci. Il paziente va operato in eutiroidismo. Le complicanze specifiche sono l’ipoparatiroidismo con ipocalcemia e la lesione del nervo laringeo ricorrente con disfonia.
Complicanze e situazioni particolari
La complicanza acuta più grave è la crisi tireotossica, spesso scatenata da infezioni, chirurgia o sospensione della terapia: febbre elevata, tachiaritmie, scompenso cardiaco, agitazione o coma, disturbi gastrointestinali. La terapia combina propiltiouracile, soluzioni iodate somministrate dopo la tionamide, beta-bloccanti, glucocorticoidi e supporto intensivo. Le complicanze croniche dell’ipertiroidismo non trattato includono fibrillazione atriale, scompenso ad alta portata, osteoporosi e perdita di massa muscolare.
In gravidanza i TRAb attraversano la placenta e possono causare ipertiroidismo fetale e neonatale, anche in donne già trattate con radioiodio o chirurgia che conservano anticorpi circolanti: per questo si dosano durante la gestazione.
Come cade il morbo di Basedow al concorso
I casi clinici tipici descrivono una giovane donna con cardiopalmo, calo di peso, tremore e occhi sporgenti; la domanda chiede l’esame diagnostico più specifico, e la risposta è il dosaggio dei TRAb. Altre varianti chiedono di distinguere il Basedow da una tiroidite distruttiva attraverso la scintigrafia, di scegliere l’antitiroideo in una donna al primo trimestre, di riconoscere l’agranulocitosi da farmaco in un paziente con febbre e faringite, o di indicare la controindicazione al radioiodio.
Gli errori tipici: credere che l’oftalmopatia migliori sempre con la normalizzazione della funzione tiroidea; considerare gli anticorpi anti-tireoperossidasi specifici del Basedow; proporre il radioiodio in gravidanza; dimenticare che il fumo peggiora l’occhio; confondere il metimazolo, di prima scelta in generale, con il propiltiouracile, riservato a situazioni precise. Ripetere questi snodi su quiz con spiegazione è il modo più rapido per evitarli, ad esempio con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia. Per l’inquadramento complessivo delle tireopatie non neoplastiche è utile anche la pagina sulle patologie benigne della tiroide.
In sintesi
Il morbo di Basedow è un ipertiroidismo autoimmune sostenuto da anticorpi stimolanti il recettore del TSH. Si riconosce per gozzo diffuso, oftalmopatia e mixedema pretibiale, oltre ai sintomi della tireotossicosi. La diagnosi si basa su TSH soppresso, ormoni elevati e TRAb positivi; ecografia con ipervascolarizzazione e scintigrafia con captazione diffusa aumentata completano il quadro. La terapia prevede beta-bloccanti per i sintomi e una scelta tra tionamidi, radioiodio e tiroidectomia totale, guidata da età, gravidanza, volume del gozzo e stato dell’oftalmopatia. L’occhio attivo e grave si tratta con steroidi endovena, e il fumo va sempre sospeso.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.