Diplopia: monoculare, binoculare e nervi cranici
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
La diplopia, cioè la visione doppia, è un sintomo che nei quiz del Concorso SSM mette insieme oculistica, neurologia, endocrinologia e medicina d’urgenza. Dietro una visione doppia possono esserci un semplice difetto rifrattivo, una miastenia, una paralisi del sesto nervo da ipertensione endocranica o un aneurisma che comprime il terzo nervo cranico. Per orientarsi servono poche domande ben poste e un esame dei movimenti oculari eseguito con metodo. In questo articolo vediamo definizione, meccanismo, distinzione fra forma monoculare e binoculare, semeiotica dei nervi oculomotori, cause e trappole più frequenti.
Che cos’è la diplopia
Si parla di diplopia quando il paziente percepisce due immagini di un unico oggetto. Le due immagini possono essere affiancate orizzontalmente, sovrapposte verticalmente, oblique o ruotate l’una rispetto all’altra. Non va confusa con l’offuscamento visivo, in cui l’immagine è sfocata ma unica, né con le immagini “fantasma” o gli aloni descritti in alcune patologie corneali, anche se queste ultime rientrano spesso nella diplopia monoculare.
La prima e più importante domanda da porre è semplice: la visione doppia scompare chiudendo un occhio? Se scompare chiudendo l’uno o l’altro occhio, la diplopia è binoculare e nasce da un disallineamento degli assi visivi. Se persiste chiudendo l’occhio sano e scompare solo chiudendo l’occhio affetto, è monoculare e dipende da un problema ottico interno a quell’occhio.
Il meccanismo fisiopatologico
Nella visione binoculare normale l’immagine di un oggetto cade su punti corrispondenti delle due retine, e il cervello fonde le due immagini in una sola percezione. Se un occhio devia, per la paralisi di un muscolo o di un nervo o per una restrizione meccanica, l’immagine cade su punti retinici non corrispondenti e il cervello la interpreta come proveniente da due posizioni diverse dello spazio.
Una regola utile: la separazione fra le due immagini è massima guardando nella direzione d’azione del muscolo paretico, e l’immagine più periferica appartiene all’occhio malato. Nei bambini con deviazione presente da molto tempo, come nello strabismo congenito, il cervello impara a sopprimere l’immagine dell’occhio deviato, per cui la diplopia manca ma può svilupparsi un’ambliopia. Per questo una diplopia di nuova insorgenza nell’adulto indica quasi sempre un disturbo acquisito recente.
Nella forma monoculare, invece, il problema è ottico: la luce che entra in un occhio viene divisa in due immagini da irregolarità della cornea, del cristallino o della superficie oculare.
Diplopia monoculare: cause e significato
La forma monoculare è quasi sempre di pertinenza oculistica e raramente neurologica. Le cause principali comprendono i vizi di refrazione non corretti, soprattutto l’astigmatismo, le alterazioni corneali come il cheratocono, cicatrici o l’occhio secco grave, la cataratta, la sublussazione del cristallino, per esempio nella sindrome di Marfan, alcune patologie maculari e l’iride policorica. Un semplice test con il foro stenopeico, che fa passare la luce solo attraverso un piccolo foro, riduce o elimina la diplopia di origine rifrattiva: è una manovra che vale la pena ricordare. La gestione è affidata allo specialista, e chi vuole approfondire questa parte della clinica troverà molto nella specializzazione in Oftalmologia.
Diplopia binoculare e nervi oculomotori
La forma binoculare richiede un esame accurato dei movimenti oculari nelle nove posizioni dello sguardo e una valutazione delle pupille e delle palpebre. Conviene ragionare per nervo.
La paralisi del terzo nervo cranico, l’oculomotore comune, colpisce retto mediale, superiore e inferiore, obliquo inferiore ed elevatore della palpebra, oltre alle fibre parasimpatiche per la pupilla. Il quadro completo è quello dell’occhio deviato in basso e in fuori, con ptosi palpebrale e, se sono coinvolte le fibre pupillari, midriasi fissa. La regola della pupilla è classica: le compressioni, come quella da aneurisma dell’arteria comunicante posteriore, interessano presto la pupilla perché le fibre pupillomotrici decorrono superficialmente; le lesioni ischemiche microvascolari, tipiche del diabete e dell’ipertensione, spesso la risparmiano. Un terzo nervo con midriasi e dolore è un’emergenza, per il rischio di rottura aneurismatica e di emorragia subaracnoidea; può esprimere anche un’erniazione dell’uncus. Per il riflesso pupillare si veda la scheda sul riflesso pupillare.
La paralisi del quarto nervo, il trocleare, colpisce l’obliquo superiore, che abbassa l’occhio soprattutto in adduzione e lo intorce. Il paziente lamenta una diplopia verticale od obliqua, peggiore guardando in basso e verso il naso, come quando legge o scende le scale, e tende a inclinare la testa verso il lato sano per compensare. Il test di Bielschowsky, con aumento della deviazione inclinando la testa verso il lato leso, conferma il sospetto. La causa più tipica è il trauma cranico, anche lieve.
La paralisi del sesto nervo, l’abducente, colpisce il retto laterale: l’occhio non abduce, è deviato verso il naso, e la diplopia è orizzontale e peggiora guardando verso il lato leso e da lontano. Per il suo lungo decorso intracranico il sesto nervo è sensibile all’ipertensione endocranica, dove la paralisi può essere un falso segno localizzatore. Si osserva anche nelle lesioni del seno cavernoso, nelle forme microvascolari e nelle lesioni del tronco.
Altre cause di diplopia binoculare
Non tutto si riduce ai nervi. La miastenia gravis è una causa classica: la diplopia e la ptosi fluttuano, peggiorano con l’affaticamento e a fine giornata, la pupilla è sempre risparmiata e il quadro può simulare qualunque paralisi oculomotoria. L’oftalmopatia tiroidea di Graves provoca una restrizione meccanica per infiltrazione dei muscoli extraoculari, soprattutto il retto inferiore e il mediale, con esoftalmo, retrazione palpebrale e diplopia che peggiora al risveglio. Le fratture del pavimento orbitario possono intrappolare il retto inferiore, con diplopia verticale nello sguardo verso l’alto.
Fra le cause neurologiche centrali vanno ricordate l’oftalmoplegia internucleare, tipica della sclerosi multipla nei giovani e delle lesioni vascolari negli anziani, l’ictus del tronco, la sindrome di Wernicke, la variante di Miller Fisher della sindrome di Guillain-Barré con oftalmoplegia, atassia e areflessia, il botulismo, che si associa a midriasi e paralisi discendente, le lesioni del seno cavernoso e dell’apice orbitario e l’arterite a cellule giganti negli anziani, che va sempre considerata di fronte a una diplopia con cefalea e claudicatio mandibolare.
Come cade la diplopia al concorso
Le domande tipiche partono da una descrizione dei movimenti oculari e chiedono quale nervo è coinvolto, oppure presentano una paralisi del terzo nervo e chiedono di distinguere fra causa compressiva e ischemica in base alla pupilla. Frequenti anche i casi di miastenia con diplopia fluttuante e i casi di cefalea con paralisi del sesto nervo, in cui la risposta corretta riguarda l’ipertensione endocranica.
Gli errori tipici sono pochi ma costanti. Il primo è non distinguere la forma monoculare dalla binoculare e cercare una causa neurologica in un astigmatismo. Il secondo è invertire la regola della pupilla: midriasi indica compressione, pupilla risparmiata suggerisce ischemia, con l’avvertenza che questa è una tendenza e non una certezza assoluta. Il terzo è confondere la posizione della testa nella paralisi del quarto nervo, che si inclina verso il lato sano. Il quarto è dimenticare che la miastenia non coinvolge mai la pupilla. Il quinto è attribuire la paralisi del sesto nervo sempre a una lesione locale, trascurando il falso segno localizzatore. Allenare questi riflessi su casi realistici è il modo più efficace per non cadere nei distrattori: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano ogni risposta, anche quelle sbagliate.
Approccio diagnostico pratico
La sequenza ragionata è: stabilire se la diplopia è monoculare o binoculare; se binoculare, se è orizzontale, verticale o obliqua e in quale direzione di sguardo peggiora; esaminare motilità, pupille, palpebre ed esoftalmo; cercare segni neurologici associati, affaticabilità e dolore. In presenza di terzo nervo con midriasi, cefalea improvvisa, papilledema o segni di tronco è necessario l’imaging urgente con angio-TC o angio-RM. Nel sospetto di miastenia si ricorre al dosaggio degli anticorpi e alle prove elettrofisiologiche; nell’oftalmopatia di Graves alla funzionalità tiroidea e all’imaging orbitario. Nel paziente anziano con fattori di rischio vascolare e paralisi isolata con pupilla risparmiata può essere adeguata una rivalutazione ravvicinata, ma sempre con criteri chiari di approfondimento.
In sintesi
La diplopia è la visione doppia di un unico oggetto. La prima distinzione è fra forma monoculare, ottica e oculistica, e forma binoculare, da disallineamento degli assi visivi. La paralisi del terzo nervo porta l’occhio in basso e fuori con ptosi e, nelle compressioni, midriasi; quella del quarto dà diplopia verticale peggiore nello sguardo in basso con testa inclinata verso il lato sano; quella del sesto diplopia orizzontale, anche come falso segno localizzatore. Miastenia, Graves, fratture orbitarie e lesioni del tronco completano il quadro. Ai quiz vincono la regola della pupilla e l’esame per direzione di sguardo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.