Monitoraggio emodinamico: guida per il concorso SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il monitoraggio emodinamico è l’insieme delle misure e delle valutazioni con cui si studia la funzione del sistema cardiovascolare nel paziente critico: pressione arteriosa, pressioni di riempimento, portata cardiaca, perfusione dei tessuti e adeguatezza del trasporto di ossigeno. In terapia intensiva serve a riconoscere lo shock, a capirne il meccanismo e a guidare fluidi, vasopressori e inotropi. Non cura di per sé nessun paziente: migliora l’esito solo se le informazioni raccolte vengono interpretate correttamente e tradotte in decisioni appropriate. Per il Concorso SSM è un argomento centrale, collegato a shock, sepsi, scompenso e fisiologia cardiovascolare.
Che cos’è il monitoraggio emodinamico
Si può immaginare il monitoraggio come una scala di invasività crescente. Alla base ci sono l’esame clinico e i parametri non invasivi: frequenza cardiaca, pressione arteriosa con bracciale, saturazione, diuresi, temperatura cutanea, tempo di riempimento capillare, stato di coscienza. Il gradino successivo comprende la pressione arteriosa invasiva e il catetere venoso centrale. Più in alto si collocano i sistemi per la stima della portata cardiaca, dalla analisi del contorno dell’onda di polso alla termodiluizione transpolmonare fino al catetere in arteria polmonare. Trasversale a tutti i livelli è l’ecocardiografia, che offre una valutazione morfologica e funzionale diretta del cuore.
Il principio guida è usare il livello di invasività proporzionato alla gravità e alla complessità del quadro. Nella maggior parte dei pazienti in shock bastano esame clinico, pressione invasiva, lattati, accesso centrale ed ecocardiografia; i sistemi più complessi si riservano ai casi che non rispondono alla terapia iniziale o in cui il meccanismo resta incerto.
Principi fisiopatologici
Lo scopo ultimo del circolo è portare ai tessuti l’ossigeno di cui hanno bisogno. Il trasporto di ossigeno dipende dalla portata cardiaca e dal contenuto arterioso di ossigeno, a sua volta determinato da emoglobina e saturazione. La portata è il prodotto di frequenza cardiaca e gittata sistolica, e la gittata dipende da precarico, postcarico e contrattilità. La pressione arteriosa media, infine, deriva dalla portata e dalle resistenze vascolari sistemiche. Questo significa che una pressione normale non garantisce una perfusione adeguata, e che una pressione bassa può dipendere da un problema di pompa, di volume o di tono vascolare.
Su queste basi si distinguono i grandi tipi di shock. Nello shock ipovolemico manca il precarico; nello shock cardiogeno la pompa è insufficiente e le pressioni di riempimento tendono a salire; nello shock settico, forma tipica di shock distributivo, il problema principale è la vasodilatazione con resistenze basse, spesso associata a portata conservata o aumentata dopo il riempimento; nello shock ostruttivo, come nel tamponamento cardiaco, nel pneumotorace iperteso o nell’embolia polmonare massiva, un ostacolo meccanico impedisce il riempimento o lo svuotamento del cuore. Il monitoraggio serve proprio a collocare il paziente in uno di questi profili, tenendo presente che le forme miste sono frequenti.
Un concetto chiave è la risposta ai fluidi: un paziente risponde ai liquidi se la sua gittata aumenta in modo significativo dopo un carico di volume. Secondo la curva di Frank-Starling, solo un cuore che lavora sulla parte ascendente della curva ne trae beneficio; sulla parte piatta il volume aggiuntivo non aumenta la portata ma solo le pressioni venose e l’edema.
Gli strumenti e la tecnica in termini generali
La pressione arteriosa invasiva si ottiene con un catetere in arteria, di solito radiale o femorale, collegato a un trasduttore che converte la pressione in segnale elettrico. Fornisce una misura continua battito per battito e permette prelievi ripetuti per l’emogasanalisi. Per essere affidabile richiede che il trasduttore sia azzerato e posizionato all’altezza dell’atrio destro e che il sistema non sia smorzato da bolle o coaguli.
Il catetere venoso centrale consente la misura della pressione venosa centrale e il prelievo per la saturazione venosa centrale di ossigeno, oltre all’infusione di farmaci vasoattivi. La pressione venosa centrale riflette la pressione in atrio destro, ma come indice di precarico e soprattutto di risposta ai fluidi è poco affidabile: va letta come dato di contesto e nell’andamento, non come valore assoluto da inseguire.
La stima della portata cardiaca si ottiene con metodi diversi. L’analisi del contorno dell’onda di polso ricava la gittata dalla forma della curva arteriosa, con o senza calibrazione. La termodiluizione transpolmonare, che prevede un catetere arterioso dedicato e l’iniezione di soluzione fredda in vena centrale, misura la portata e stima volumi intratoracici e acqua polmonare extravascolare. Il catetere in arteria polmonare, o catetere di Swan-Ganz, misura direttamente pressioni nelle sezioni destre e in arteria polmonare, pressione di incuneamento, portata e saturazione venosa mista; oggi il suo uso è più selettivo, per esempio in alcuni casi di shock cardiogeno o ipertensione polmonare. Le sue basi sono comuni a quelle del cateterismo cardiaco destro.
L’ecocardiografia, transtoracica o transesofagea, valuta funzione ventricolare sinistra e destra, versamento pericardico, valvulopatie acute, dimensioni e variabilità della vena cava, e consente stime della gittata con il Doppler. È lo strumento più rapido per distinguere i tipi di shock al letto del paziente.
Parametri monitorati nel monitoraggio emodinamico
I parametri si dividono in macroemodinamici e di perfusione. Tra i primi ci sono frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistolica, diastolica e media, pressione venosa centrale, portata e indice cardiaco, gittata sistolica, resistenze vascolari calcolate e, con i sistemi dedicati, pressioni polmonari. Gli obiettivi pressori vanno individualizzati: un paziente iperteso cronico, per esempio, può necessitare di pressioni medie più alte per perfondere i reni.
I parametri di perfusione sono altrettanto importanti. Il lattato ematico è un marcatore di ipoperfusione e di stress metabolico, utile soprattutto nell’andamento: la sua riduzione nel tempo si associa a una risposta favorevole. La saturazione venosa centrale o mista riflette l’equilibrio tra trasporto e consumo di ossigeno. La differenza venoarteriosa di anidride carbonica dà indicazioni sull’adeguatezza del flusso. A questi si aggiungono diuresi oraria, tempo di riempimento capillare, marezzature cutanee, stato mentale.
Per la risposta ai fluidi si usano indici dinamici: la variazione della pressione di polso o della gittata con il ciclo respiratorio nei pazienti ventilati con criteri specifici, il test di sollevamento passivo degli arti inferiori, che simula un piccolo carico di volume reversibile, e il fluid challenge con piccoli boli osservando la variazione della gittata. Ciascun metodo ha condizioni di validità precise, per esempio ritmo sinusale e ventilazione controllata per gli indici respiratori, che è più utile conoscere che memorizzarne le soglie.
Complicanze
Le complicanze del monitoraggio sono soprattutto legate agli accessi invasivi. Il catetere arterioso può causare ematoma, trombosi, ischemia distale, pseudoaneurisma, infezione e, raramente, embolia da iniezione accidentale. Il catetere venoso centrale espone a pneumotorace, puntura arteriosa, aritmie, trombosi, embolia gassosa e infezioni del torrente ematico. Il catetere in arteria polmonare aggiunge il rischio di aritmie durante l’avanzamento, lesione o rottura dell’arteria polmonare, infarto polmonare, annodamento del catetere.
Esiste poi una complicanza meno visibile ma frequente: l’errore di interpretazione. Dati sbagliati per trasduttore mal posizionato, curve smorzate o calcoli applicati fuori dalle loro condizioni di validità possono condurre a trattamenti inappropriati, per esempio a un eccesso di liquidi con edema polmonare o a un uso ingiustificato di vasopressori.
Errori tipici
L’errore più classico è usare la pressione venosa centrale come guida unica alla fluidoterapia, somministrando liquidi finché il numero non raggiunge un bersaglio prefissato: il valore statico non predice la risposta ai fluidi. Un secondo errore è fermarsi alla pressione arteriosa, trascurando lattati, diuresi e segni periferici di ipoperfusione. Un terzo errore è interpretare gli indici dinamici in pazienti con aritmie, respiro spontaneo o ventilazione a bassi volumi, dove perdono affidabilità.
Altri errori frequenti sono non azzerare o non livellare il trasduttore, non riconoscere una curva arteriosa smorzata, aumentare le dosi di vasopressore in un paziente ipovolemico che avrebbe bisogno di volume, non eseguire un’ecocardiografia precoce davanti a uno shock di natura incerta, lasciando sfuggire un tamponamento o una disfunzione ventricolare destra. Infine, si tende a dimenticare che il monitoraggio è utile soltanto se accompagnato da un protocollo di risposta: un dato senza azione è inutile.
Come cade il monitoraggio emodinamico al concorso
Al Concorso SSM le domande sul monitoraggio emodinamico sono spesso costruite su profili emodinamici: vengono forniti valori qualitativi o quantitativi di pressioni, portata e resistenze e si chiede di riconoscere il tipo di shock. Il ragionamento è sempre lo stesso: portata bassa con pressioni di riempimento alte suggerisce un problema cardiaco; portata bassa con pressioni basse, ipovolemia; resistenze basse con portata conservata, forma distributiva come nella sepsi. Altre domande chiedono quale parametro predica la risposta ai fluidi, con la risposta che va cercata fra gli indici dinamici e non nella pressione venosa centrale.
Compaiono anche quesiti sul significato del lattato, sulla saturazione venosa mista, sulle complicanze del catetere in arteria polmonare e sul corretto posizionamento del trasduttore. Allenarsi a leggere rapidamente queste combinazioni di numeri è decisivo: le simulazioni commentate sulla Piattaforma Accademia propongono casi di questo tipo con la spiegazione di ogni alternativa.
In sintesi
Il monitoraggio emodinamico permette di valutare pressione, flusso e perfusione nel paziente critico, con strumenti di invasività crescente che vanno dall’esame clinico al catetere in arteria polmonare, passando per pressione arteriosa invasiva, catetere venoso centrale, sistemi di stima della portata ed ecocardiografia. Il suo valore sta nell’interpretazione integrata: pressione e perfusione non coincidono, la pressione venosa centrale non predice la risposta ai fluidi, i lattati vanno seguiti nel tempo. Per il concorso servono tre abilità: riconoscere i profili dei diversi shock, sapere quali indici predicono la risposta ai liquidi e conoscere le complicanze degli accessi invasivi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.