Fluidoterapia: cristalloidi, colloidi e rischi per l’SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La fluidoterapia è la somministrazione endovenosa di liquidi per ripristinare o mantenere il volume circolante, l’equilibrio idrico ed elettrolitico. È una delle terapie più prescritte in ospedale e, proprio perché sembra semplice, è spesso gestita male: troppo poca nel paziente in shock, troppa nel paziente anziano o cardiopatico, con soluzioni scelte per abitudine più che per ragionamento. Al Concorso SSM le domande riguardano la scelta fra cristalloidi e colloidi, fra soluzione fisiologica e soluzioni bilanciate, la distribuzione dei liquidi nei compartimenti e le complicanze. Vediamo il tema senza dosaggi, con l’obiettivo di ragionare come in reparto.
Che cos’è la fluidoterapia e a cosa serve
La fluidoterapia va pensata come un farmaco, con indicazioni, dose, durata ed effetti avversi. Le sue finalità si possono riassumere in quattro situazioni: la rianimazione, cioè il ripristino rapido del volume intravascolare nell’ipovolemia e nello shock; il mantenimento, per coprire i fabbisogni di chi non può bere e mangiare; la sostituzione di perdite in corso, come vomito, diarrea, drenaggi, fistole o poliuria; la ridistribuzione, cioè la correzione di alterazioni da spostamenti di fluidi, per esempio negli stati infiammatori. Ogni situazione richiede soluzioni e velocità diverse, e confonderle è l’errore di base.
Per capire dove va un liquido infuso bisogna ricordare i compartimenti: circa due terzi dell’acqua corporea è intracellulare e un terzo extracellulare, a sua volta diviso in interstiziale e intravascolare. Una soluzione glucosata, una volta metabolizzato il glucosio, equivale ad acqua libera e si distribuisce in tutta l’acqua corporea: ne resta poca nei vasi e non serve a espandere il volume. Un cristalloide isotonico contenente sodio si distribuisce nel compartimento extracellulare, per cui solo una quota rimane nel circolo. I colloidi, contenendo molecole grandi, restano in teoria più a lungo nei vasi, anche se nella pratica, soprattutto con glicocalice endoteliale danneggiato come nella sepsi, il vantaggio è minore di quanto previsto.
Cristalloidi: soluzione fisiologica e soluzioni bilanciate
I cristalloidi sono soluzioni di elettroliti e piccole molecole in acqua. La soluzione fisiologica, cioè cloruro di sodio allo 0,9%, è isotonica ma non “fisiologica” nella composizione: contiene una concentrazione di cloro nettamente superiore a quella del plasma e non contiene tamponi. Per questo, se infusa in grandi volumi, provoca acidosi metabolica ipercloremica a gap anionico normale, e il carico di cloro è stato associato a vasocostrizione renale e a un possibile maggior rischio di danno renale.
Le soluzioni bilanciate, come il Ringer lattato e le soluzioni con acetato e gluconato, hanno una composizione più simile al plasma: meno cloro e presenza di anioni metabolizzabili che generano bicarbonato. Negli studi più recenti su pazienti critici, le soluzioni bilanciate sono risultate almeno non inferiori e in diversi contesti preferibili alla fisiologica, e molte linee guida le suggeriscono come prima scelta per la rianimazione in molti pazienti. Contengono una piccola quantità di potassio, ma questo non è un motivo per evitarle nell’iperkaliemia: la fisiologica, inducendo acidosi, può far uscire potassio dalle cellule e peggiorare la situazione. È una trappola ricorrente nei quiz.
Esistono eccezioni in cui la fisiologica rimane preferibile. Il Ringer lattato è lievemente ipotonico, per cui nel trauma cranico e nell’edema cerebrale si preferiscono soluzioni isotoniche o ipertoniche per non favorire l’edema. Nei pazienti con alcalosi metabolica ipocloremica da vomito, la fisiologica corregge sia il volume sia il deficit di cloro. Le soluzioni glucosate e le soluzioni ipotoniche servono al mantenimento o al trattamento dell’ipernatriemia, non alla rianimazione.
Colloidi: albumina, amidi e gelatine
I colloidi comprendono l’albumina umana e i colloidi sintetici, cioè amidi idrossietilici, gelatine e destrani. L’idea teorica è che servano volumi minori per ottenere lo stesso effetto emodinamico. Gli studi, però, non hanno dimostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto ai cristalloidi nella maggior parte dei pazienti critici, e i colloidi sintetici hanno mostrato rischi importanti.
Gli amidi idrossietilici sono stati associati a danno renale acuto, maggior ricorso alla dialisi, alterazioni della coagulazione e prurito, con un aumento della mortalità nei pazienti settici; per questo il loro uso è stato fortemente limitato dalle autorità regolatorie e sono controindicati nella sepsi, nei pazienti critici e nell’insufficienza renale. Le gelatine hanno un rischio di reazioni anafilattoidi. L’albumina ha indicazioni più circoscritte: nel paziente cirrotico sottoposto a paracentesi evacuativa di grandi volumi, nella peritonite batterica spontanea e nella sindrome epatorenale, oltre a un ruolo possibile nello shock settico quando servono grandi quantità di cristalloidi. Nel trauma cranico l’albumina è stata associata a esiti peggiori.
Indicazioni della fluidoterapia nei principali scenari
Nello shock ipovolemico da perdite non emorragiche la rianimazione si fa con cristalloidi isotonici somministrati in boli e rivalutati. Nello shock emorragico, invece, la priorità è fermare il sanguinamento e trasfondere emocomponenti, limitando i cristalloidi, che diluiscono i fattori della coagulazione e favoriscono ipotermia e acidosi; in alcuni traumi si accetta un’ipotensione permissiva fino al controllo dell’emorragia, con eccezione del trauma cranico. Nella sepsi con ipoperfusione o ipotensione le linee guida raccomandano una rianimazione con cristalloidi nelle prime ore, seguita da una rivalutazione continua della risposta e, se l’ipotensione persiste, dall’avvio dei vasopressori.
Nella chetoacidosi diabetica l’idratazione con cristalloidi è il primo passo, precede l’insulina e contribuisce da sola a ridurre la glicemia; quando la glicemia scende si aggiunge glucosio per continuare l’insulina senza ipoglicemia, con attenzione al potassio. Nella disidratazione del bambino con gastroenterite la via preferita, quando possibile, è la reidratazione orale; la via endovenosa si riserva ai casi gravi o quando l’orale fallisce. Nell’insufficienza renale acuta prerenale i liquidi sono terapeutici, ma nelle forme oliguriche parenchimali il rischio di sovraccarico è alto.
Quanto liquido dare: valutare la risposta ai fluidi
La domanda “quanto” non ha una risposta fissa ma un metodo: somministrare un bolo, rivalutare, decidere se ripetere. La valutazione usa segni clinici (frequenza cardiaca, pressione, tempo di riempimento capillare, stato di coscienza, diuresi, cute marezzata), esami come il lattato e, nei pazienti più complessi, indici dinamici di risposta ai fluidi: il sollevamento passivo degli arti inferiori con misura della gittata, le variazioni respiratorie della pressione differenziale nel paziente ventilato, l’ecografia della vena cava e del cuore. La pressione venosa centrale statica predice male la risposta ai fluidi ed è un classico distrattore.
Il concetto moderno è quello delle fasi: rianimazione, ottimizzazione, stabilizzazione e de-escalation. Dopo la fase iniziale l’obiettivo diventa evitare l’accumulo di liquidi e, quando il paziente è stabile, favorirne l’eliminazione. Un bilancio fortemente positivo nei giorni successivi è associato a esiti peggiori nei pazienti critici.
Rischi e complicanze della fluidoterapia
La complicanza più frequente è il sovraccarico di volume, con edema polmonare, edema periferico, peggioramento degli scambi respiratori, edema intestinale, ipertensione intra-addominale e congestione renale. I pazienti a rischio sono gli anziani, i cardiopatici con scompenso cardiaco, i pazienti con insufficienza renale o ipoalbuminemia. Il monitoraggio di peso, bilancio entrate-uscite, esame obiettivo polmonare e saturazione serve proprio a coglierlo presto.
Le complicanze elettrolitiche sono altrettanto importanti. L’uso di soluzioni ipotoniche nel paziente ospedalizzato, specie nel bambino e nel postoperatorio dove la secrezione di ADH è stimolata, può causare iponatriemia iatrogena anche grave, con encefalopatia; per questo nel mantenimento si preferiscono soluzioni isotoniche. Al contrario, la correzione troppo rapida di un’iponatriemia cronica espone alla sindrome da demielinizzazione osmotica. Grandi volumi di fisiologica causano acidosi ipercloremica; soluzioni con lattato vanno considerate con attenzione solo in rari contesti di grave insufficienza epatica. Tra le complicanze locali ci sono flebiti, infiltrazione e infezioni dell’accesso venoso.
Come cade la fluidoterapia al concorso
Le domande sulla fluidoterapia si concentrano su pochi concetti. Il primo è la distribuzione: la glucosata non espande il volume intravascolare, il cristalloide isotonico si distribuisce nell’extracellulare. Il secondo è la fisiologica in grandi volumi, che causa acidosi metabolica ipercloremica a gap normale. Il terzo è la sicurezza dei colloidi sintetici, con gli amidi associati a danno renale e mortalità nella sepsi. Il quarto riguarda lo shock emorragico, in cui la risposta corretta privilegia controllo del sanguinamento ed emocomponenti. Il quinto è il rischio di iponatriemia con soluzioni ipotoniche.
Gli errori più frequenti sono scegliere l’albumina come prima linea nello shock, evitare il Ringer lattato nell’iperkaliemia, affidarsi alla pressione venosa centrale per decidere un bolo, e dimenticare che nel trauma cranico le soluzioni ipotoniche vanno evitate. Per esercitarsi su scenari clinici completi sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che aiutano a leggere la domanda come un caso reale.
In sintesi
La fluidoterapia serve a rianimare, mantenere, sostituire perdite e correggere squilibri, e ogni obiettivo richiede soluzioni diverse. I cristalloidi sono la prima scelta nella maggior parte dei pazienti; le soluzioni bilanciate sono spesso preferibili alla fisiologica, che in grandi volumi dà acidosi ipercloremica. I colloidi sintetici hanno rischi importanti e usi molto limitati, l’albumina ha indicazioni specifiche soprattutto nel cirrotico. Il volume si decide somministrando e rivalutando, con attenzione al sovraccarico e all’iponatriemia iatrogena. Nel sanguinamento contano il controllo dell’emorragia e gli emocomponenti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.