Iperplasia endometriale: con e senza atipie, quiz SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’iperplasia endometriale è una proliferazione anomala delle ghiandole dell’endometrio, con aumento del rapporto fra ghiandole e stroma rispetto all’endometrio proliferativo normale. È il risultato quasi sempre di una stimolazione estrogenica prolungata non contrastata dal progesterone e rappresenta, nelle sue forme con atipie, il precursore diretto del carcinoma endometriale di tipo endometrioide. Per il Concorso SSM è un argomento centrale della ginecologia oncologica: le domande ruotano attorno ai fattori di rischio, alla distinzione fra forme con e senza atipie e alle scelte terapeutiche conseguenti.
Che cos’è l’iperplasia endometriale
Nel ciclo normale l’endometrio prolifera nella fase follicolare sotto lo stimolo degli estrogeni e, dopo l’ovulazione, si trasforma in endometrio secretivo per effetto del progesterone prodotto dal corpo luteo. In assenza di gravidanza il calo ormonale ne provoca lo sfaldamento con la mestruazione. Il progesterone ha quindi un ruolo di freno: blocca la proliferazione, induce la differenziazione e, con la sua caduta, permette il rinnovo periodico della mucosa. Quando gli estrogeni agiscono a lungo senza questo freno, l’endometrio continua a proliferare, le ghiandole si moltiplicano, si affollano e assumono forme irregolari: questa è l’iperplasia.
La classificazione attuale, adottata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, è a due categorie: l’iperplasia senza atipie, considerata una risposta proliferativa benigna a uno stimolo ormonale, e l’iperplasia atipica, detta anche neoplasia intraepiteliale endometrioide (EIN), che è una vera lesione precancerosa. La vecchia classificazione a quattro categorie distingueva le forme semplici e complesse, con e senza atipie; è utile conoscerla perché compare ancora in testi e quesiti, ma il concetto che conta è uno solo: la presenza di atipie citologiche è il principale fattore che determina il rischio di progressione a carcinoma.
Eziopatogenesi: estrogeni non bilanciati
Il meccanismo comune è l’esposizione a estrogeni non bilanciata dal progesterone. Le cause si possono raggruppare in tre gruppi. Il primo è rappresentato dalle condizioni di anovulazione cronica, in cui manca il corpo luteo e quindi il progesterone: la perimenopausa, in cui i cicli diventano irregolari e spesso anovulatori, e la sindrome dell’ovaio policistico, che espone l’endometrio a estrogeni costanti per lunghi periodi. Il secondo è l’eccesso di estrogeni endogeni: l’obesità, perché il tessuto adiposo converte gli androgeni in estrogeni attraverso l’aromatasi, e i tumori ovarici secernenti estrogeni, in particolare il tumore a cellule della granulosa. Il terzo gruppo comprende le fonti esogene: la terapia estrogenica sostitutiva senza progestinico nelle donne con utero e il tamoxifene, che agisce da antagonista degli estrogeni sulla mammella ma da agonista parziale sull’endometrio.
Altri fattori associati sono il diabete mellito, l’ipertensione, la nulliparità, il menarca precoce e la menopausa tardiva, tutti legati a un’esposizione estrogenica più lunga o a un contesto metabolico sfavorevole. Una condizione genetica da ricordare è la sindrome di Lynch, in cui il rischio di carcinoma endometriale è aumentato indipendentemente dagli ormoni. Al contrario, i contraccettivi estroprogestinici, grazie alla componente progestinica, hanno un effetto protettivo sull’endometrio, così come la multiparità e il fumo, quest’ultimo per un effetto antiestrogenico che ovviamente non giustifica alcun consiglio a fumare.
Clinica
La manifestazione principale è il sanguinamento uterino anomalo. Nella donna in età fertile o in perimenopausa si presenta come cicli abbondanti, prolungati, irregolari o come perdite fra una mestruazione e l’altra; nella donna in postmenopausa come qualsiasi sanguinamento vaginale, anche minimo. Il sanguinamento in postmenopausa è un segnale d’allarme che va sempre indagato, perché fra le sue cause ci sono l’iperplasia e il carcinoma endometriale, oltre alla più frequente atrofia endometriale. Lo schema di inquadramento del sintomo è discusso nella pagina sul sanguinamento uterino anomalo.
A volte l’iperplasia è asintomatica e viene scoperta per un ispessimento endometriale riscontrato durante un’ecografia eseguita per altri motivi, oppure durante il monitoraggio di pazienti in terapia con tamoxifene. Il sanguinamento prolungato può causare anemia sideropenica, con astenia e pallore. L’esame obiettivo è di solito poco significativo; eventuali segni di iperandrogenismo, obesità o acanthosis nigricans orientano verso un contesto di anovulazione e insulino-resistenza.
Diagnosi
Il primo esame è l’ecografia transvaginale, che misura lo spessore endometriale. In postmenopausa un endometrio sottile ha un elevato valore predittivo negativo per patologia significativa, mentre un ispessimento oltre le soglie di riferimento richiede un approfondimento; nella donna in età fertile lo spessore varia con il ciclo e va interpretato con cautela. Nelle pazienti in terapia con tamoxifene l’ecografia è meno affidabile, perché il farmaco provoca modificazioni subendometriali che simulano un ispessimento.
La diagnosi è sempre istologica. Il metodo di riferimento è l’isteroscopia con biopsia mirata, che permette di vedere la cavità, individuare aree focali e polipi e campionarli sotto guida visiva. In alternativa si possono usare biopsie endometriali ambulatoriali con cannule aspirative, più semplici ma a rischio di non intercettare lesioni focali, o il raschiamento diagnostico, oggi meno usato. L’anatomopatologo valuta l’architettura ghiandolare e, soprattutto, la presenza di atipie citologiche: nuclei ingranditi, rotondeggianti, con cromatina alterata e nucleoli evidenti. Un punto cruciale è che nelle diagnosi di iperplasia atipica su biopsia una quota di pazienti presenta già un carcinoma coesistente all’esame del pezzo operatorio, motivo per cui la terapia chirurgica è preferita.
La diagnosi differenziale comprende l’endometrio proliferativo disordinato, i polipi endometriali, l’atrofia endometriale in postmenopausa, i fibromi uterini sottomucosi e il carcinoma endometriale ben differenziato.
Terapia: con e senza atipie
La gestione cambia radicalmente in base alle atipie. Nell’iperplasia senza atipie il rischio di progressione è basso e molte forme regrediscono spontaneamente dopo la rimozione della causa. Il primo passo è correggere i fattori reversibili: calo ponderale nelle donne obese, sospensione degli estrogeni non bilanciati, valutazione del tamoxifene insieme all’oncologo. La terapia di prima linea è progestinica, preferibilmente con il dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel, che garantisce alte concentrazioni locali con pochi effetti sistemici e tassi di regressione superiori ai progestinici orali; questi ultimi sono un’alternativa. Il trattamento prosegue per diversi mesi con biopsie di controllo periodiche fino a documentare la regressione. L’isterectomia è riservata ai casi con progressione, persistenza nonostante la terapia, sanguinamenti ricorrenti o scarsa aderenza al follow-up.
Nell’iperplasia atipica il trattamento raccomandato è l’isterectomia totale, in genere per via laparoscopica, con salpingectomia bilaterale e valutazione dell’annessiectomia in base all’età. La ragione è duplice: il rischio di progressione è elevato e la possibilità di un carcinoma già presente non riconosciuto alla biopsia non è trascurabile. Non si esegue l’ablazione endometriale, perché non garantisce la rimozione del tessuto e ostacola la sorveglianza successiva. Nelle donne giovani che desiderano una gravidanza, o nelle pazienti non operabili, si può tentare un trattamento conservativo con progestinici ad alte dosi, preferibilmente con dispositivo al levonorgestrel, dopo un’accurata valutazione e con controlli istologici ravvicinati; una volta completato il desiderio di gravidanza si consiglia comunque l’isterectomia.
Prevenzione
La prevenzione consiste nell’evitare l’esposizione estrogenica non bilanciata. Nelle donne con utero che assumono terapia ormonale in menopausa l’estrogeno va sempre associato a un progestinico; solo nelle donne isterectomizzate si può usare il solo estrogeno. Nell’anovulazione cronica, come nella sindrome dell’ovaio policistico, si protegge l’endometrio con contraccettivi estroprogestinici o con progestinici ciclici, per garantire flussi da sospensione regolari. Il controllo del peso e del metabolismo riduce l’esposizione estrogenica endogena. Non esiste uno screening di popolazione per l’iperplasia: il Pap test non è adatto a individuarla e il sintomo chiave, il sanguinamento anomalo, deve portare a valutazione tempestiva. Per il quadro ormonale della menopausa è utile la scheda sulla menopausa.
Come cade l’iperplasia endometriale al concorso
Le domande più frequenti sull’iperplasia endometriale sono casi clinici di donne obese, anovulatorie o in postmenopausa con sanguinamento anomalo, in cui bisogna scegliere l’esame successivo o la terapia. Gli errori tipici sono prevedibili. Il primo è dimenticare che il fattore prognostico chiave sono le atipie, non la complessità architetturale. Il secondo è proporre l’isterectomia per un’iperplasia senza atipie in prima battuta, quando la risposta attesa è la terapia progestinica con correzione dei fattori di rischio; oppure, al contrario, proporre solo progestinici in una donna in postmenopausa con iperplasia atipica, in cui la risposta è l’isterectomia.
Altre trappole: considerare il Pap test uno strumento diagnostico per l’endometrio, pensare che il tamoxifene protegga l’endometrio come protegge la mammella, o credere che la terapia ormonale con soli estrogeni sia sicura in una donna con utero. Ricordate anche che il tumore a cellule della granulosa, in una donna con iperplasia, è una causa da sospettare. Per allenarsi a riconoscere questi schemi aiutano le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni distrattore è spiegato.
In sintesi
L’iperplasia endometriale è una proliferazione ghiandolare dell’endometrio causata da estrogeni non bilanciati dal progesterone: anovulazione, obesità, terapia estrogenica senza progestinico, tamoxifene, tumori secernenti estrogeni. Si distingue in forma senza atipie, a basso rischio, e forma atipica (EIN), precursore del carcinoma endometrioide. Si manifesta con sanguinamento uterino anomalo, soprattutto in postmenopausa. La diagnosi è istologica, preferibilmente con isteroscopia e biopsia. Senza atipie si tratta con progestinici, in particolare con dispositivo al levonorgestrel; con atipie la terapia di scelta è l’isterectomia, salvo desiderio di gravidanza in casi selezionati.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.