Fibromi uterini: clinica, diagnosi e terapia per l’SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
I fibromi uterini, chiamati anche leiomiomi o miomi, sono i tumori benigni più frequenti dell’apparato genitale femminile e una delle cause principali di sanguinamento uterino anomalo, isterectomia e consulto ginecologico nella donna in età fertile. Per il Concorso Nazionale SSM sono un argomento classico di ginecologia, chiesto attraverso la classificazione per sede, i sintomi che dipendono dalla posizione, le complicanze in gravidanza e i gradini della terapia medica e chirurgica. Li ripercorriamo con l’impostazione del manuale e con l’attenzione rivolta alle domande d’esame.
Che cosa sono i fibromi uterini
I fibromi uterini sono neoplasie benigne monoclonali che originano dalle cellule muscolari lisce del miometrio, con una componente variabile di tessuto connettivo fibroso: da qui i due nomi, leiomioma per l’origine e fibroma per l’aspetto. Sono masse rotondeggianti, compatte, ben delimitate da una pseudocapsula che le separa dal miometrio circostante e ne consente l’enucleazione chirurgica. Possono essere singoli o, più spesso, multipli, di dimensioni che vanno da pochi millimetri a masse che riempiono l’addome. La classificazione più utile è quella per sede rispetto alla parete uterina: i fibromi sottomucosi sporgono nella cavità endometriale e sono i più sintomatici sul piano del sanguinamento e della fertilità; gli intramurali sono contenuti nello spessore del miometrio; i sottosierosi crescono verso la superficie esterna dell’utero e possono essere peduncolati. La classificazione della Federazione internazionale di ginecologia e ostetricia (FIGO) numera i fibromi da 0 a 8 in base alla loro posizione, con lo 0 per il sottomucoso peduncolato intracavitario e l’8 per le sedi extrauterine come il legamento largo e la cervice. La prevalenza aumenta con l’età fino alla menopausa ed è maggiore nelle donne di origine africana, nelle quali i fibromi compaiono più precocemente e sono più numerosi.
Cause e fisiopatologia
La causa precisa non è nota, ma si sa che ogni fibroma nasce da una singola cellula miometriale che acquisisce un vantaggio proliferativo, spesso in relazione a mutazioni somatiche del gene MED12 o a riarrangiamenti del gene HMGA2. La crescita è ormono-dipendente: estrogeni e progesterone agiscono attraverso i loro recettori, presenti nei fibromi in quantità maggiore rispetto al miometrio normale, e il progesterone in particolare stimola la proliferazione e la produzione di matrice extracellulare, mentre fattori di crescita locali come il TGF-beta favoriscono il deposito di collagene che conferisce al fibroma la sua consistenza. Questo spiega perché i fibromi non compaiono prima del menarca, crescono in età fertile e durante la gravidanza, e tendono a regredire dopo la menopausa quando cala la stimolazione ormonale. Tra i fattori di rischio riconosciuti figurano la familiarità, il menarca precoce, la nulliparità, l’obesità e l’ipertensione; la gravidanza e il numero di parti hanno un effetto protettivo. Il fibroma può andare incontro a fenomeni degenerativi quando la crescita supera l’apporto vascolare: la degenerazione ialina è la più comune, la degenerazione rossa o carnea è tipica della gravidanza ed è dovuta a infarto emorragico, la degenerazione cistica, mixoide e calcifica completano il quadro. La trasformazione maligna in leiomiosarcoma è eccezionale e oggi si ritiene che il sarcoma nasca per lo più de novo e non da un fibroma preesistente.
Clinica
Una quota rilevante di fibromi è asintomatica e viene scoperta casualmente. Quando sono presenti, i sintomi dipendono da sede, numero e dimensioni. Il sanguinamento uterino anomalo è il sintomo più frequente: si manifesta come menorragia, cioè flussi abbondanti e prolungati, ed è caratteristico dei fibromi sottomucosi e degli intramurali che deformano la cavità, per l’aumento della superficie endometriale, l’alterazione della contrattilità e la modificazione vascolare locale; ne consegue spesso un’anemia sideropenica con astenia e dispnea da sforzo. I sintomi da compressione dipendono dalla massa: i fibromi anteriori comprimono la vescica e causano pollachiuria e urgenza, quelli posteriori comprimono il retto con stipsi e tenesmo, quelli laterali possono comprimere l’uretere con idronefrosi; l’utero aumentato di volume dà senso di peso pelvico e aumento della circonferenza addominale. Il dolore non è tipico e, quando compare in forma acuta, indica una complicanza: torsione di un fibroma peduncolato, degenerazione rossa, espulsione di un fibroma sottomucoso attraverso il collo. La dismenorrea e la dispareunia sono possibili ma meno specifiche. Sul piano riproduttivo i fibromi sottomucosi e gli intramurali che deformano la cavità si associano a infertilità e ad abortività ricorrente, per alterazione dell’impianto. All’esame obiettivo l’utero appare aumentato di volume, di consistenza aumentata, a superficie irregolare e bozzoluta, mobile e in genere non dolente.
Diagnosi
L’ecografia pelvica, transvaginale e, per gli uteri voluminosi, transaddominale, è l’esame di prima scelta: mostra masse ipoecogene rotondeggianti, ben delimitate, con attenuazione posteriore e con vascolarizzazione periferica al Doppler, e permette di misurarle, contarle e classificarle per sede. La sonoisterografia con infusione di soluzione salina in cavità definisce con precisione il rapporto dei fibromi sottomucosi con l’endometrio e la percentuale di protrusione, elemento decisivo per la scelta dell’approccio isteroscopico. L’isteroscopia diagnostica visualizza direttamente la cavità e consente nella stessa seduta il trattamento dei sottomucosi di piccole dimensioni. La risonanza magnetica è l’esame di secondo livello per mappare gli uteri polifibromatosi prima della chirurgia conservativa, per distinguere il fibroma dall’adenomiosi e per orientare sulla natura delle masse atipiche. L’emocromo e l’assetto marziale quantificano l’anemia. Non esistono marcatori sierici utili alla diagnosi. Va ricordato che nessuna metodica di imaging distingue con certezza un fibroma da un leiomiosarcoma, anche se crescita rapida in post-menopausa, aspetto disomogeneo con necrosi e vascolarizzazione centrale devono aumentare il sospetto.
Diagnosi differenziale
La differenziale comprende tutte le cause di utero aumentato di volume e di sanguinamento uterino anomalo. L’adenomiosi, cioè la presenza di endometrio nel miometrio, dà un utero globoso, dolente, con menorragia e dismenorrea, e alla risonanza mostra un ispessimento della zona giunzionale senza masse delimitate; le due condizioni coesistono di frequente. La gravidanza va sempre esclusa con il test in età fertile. Le masse annessiali, in particolare i fibromi ovarici, le cisti e le neoplasie dell’ovaio, possono essere confuse con un fibroma sottosieroso peduncolato, e l’ecografia deve identificare l’ovaio separato dalla massa. Il leiomiosarcoma, raro, va sospettato in caso di crescita rapida nella donna in post-menopausa. Tra le cause di sanguinamento vanno considerati i polipi endometriali, l’iperplasia e il carcinoma dell’endometrio, la disfunzione ovulatoria, le coagulopatie come la malattia di von Willebrand nella giovane con menorragia fin dal menarca, e le cause iatrogene. Nel dolore acuto la diagnosi differenziale con la torsione ovarica, la gravidanza ectopica e l’appendicite acuta è obbligatoria.
Terapia per principi
I fibromi asintomatici non richiedono trattamento ma solo sorveglianza clinica ed ecografica, e nella donna in perimenopausa l’attesa della regressione spontanea è spesso la scelta più ragionevole. La terapia si pone quando compaiono sintomi e si adatta a età, desiderio riproduttivo, sede e dimensioni. La terapia medica mira soprattutto al controllo del sanguinamento: l’acido tranexamico e gli antinfiammatori non steroidei riducono il flusso durante le mestruazioni; i contraccettivi estroprogestinici e il dispositivo intrauterino al levonorgestrel riducono la menorragia, quest’ultimo con ottima efficacia purché la cavità non sia troppo deformata. Gli analoghi del GnRH inducono una menopausa farmacologica con riduzione del volume dei fibromi e amenorrea, ma l’effetto è transitorio e l’uso è limitato nel tempo per la perdita ossea; trovano impiego nella preparazione all’intervento, per correggere l’anemia e ridurre le dimensioni, e gli antagonisti orali del GnRH in associazione a terapia add-back rappresentano un’opzione più recente per trattamenti prolungati. I modulatori selettivi del recettore del progesterone hanno visto restringersi le indicazioni per motivi di sicurezza epatica. La chirurgia conservativa è la miomectomia, eseguita per via isteroscopica per i sottomucosi, laparoscopica o laparotomica per intramurali e sottosierosi, ed è la scelta nella donna che desidera figli, con il limite di una possibile recidiva e della necessità, in alcuni casi, di un successivo parto cesareo. L’isterectomia è il trattamento definitivo nella donna che ha completato il progetto riproduttivo e presenta sintomi rilevanti. Le alternative mini-invasive comprendono l’embolizzazione delle arterie uterine, che riduce volume e sanguinamento ma non è indicata quando si desidera una gravidanza, e l’ablazione con ultrasuoni focalizzati guidata dalla risonanza.
Complicanze
La complicanza più comune è l’anemia da perdita cronica, che può diventare severa e richiedere terapia marziale o trasfusione. Le complicanze da compressione includono l’idronefrosi con danno renale e la ritenzione urinaria acuta nei fibromi cervicali o incarcerati nella pelvi. Tra le complicanze acute figurano la torsione del fibroma peduncolato con dolore improvviso e addome acuto, la degenerazione rossa con dolore, febbre e leucocitosi, tipica del secondo trimestre di gravidanza, e l’espulsione del fibroma sottomucoso con dolore crampiforme e sanguinamento. In gravidanza i fibromi si associano a un rischio aumentato di aborto, parto pretermine, malposizione fetale, placenta previa, distacco di placenta, distocia e emorragia post-partum, oltre a una maggiore frequenza di taglio cesareo. La trasformazione in leiomiosarcoma è eccezionale. Le complicanze delle terapie sono la perdita ossea con gli analoghi del GnRH usati a lungo, la sindrome post-embolizzazione con dolore e febbre, le aderenze e la rottura d’utero in gravidanza dopo miomectomie estese, oltre alle complicanze generali della chirurgia.
Come cadono i fibromi uterini al concorso
Al concorso SSM i fibromi uterini vengono chiesti con alcune forme tipiche. La prima è la corrispondenza tra sede e sintomo: quale tipo di fibroma causa più frequentemente menorragia e infertilità (il sottomucoso) e quale dà sintomi compressivi o torsione (il sottosieroso peduncolato). La seconda è la complicanza in gravidanza, con il dolore acuto febbrile del secondo trimestre che indirizza alla degenerazione rossa e al trattamento conservativo con analgesici. La terza riguarda l’esame diagnostico di prima scelta, l’ecografia transvaginale, e il ruolo della sonoisterografia e dell’isteroscopia per i sottomucosi. Una quarta forma è la terapia per obiettivi: il trattamento della donna giovane con desiderio di prole (miomectomia), l’impiego pre-operatorio degli analoghi del GnRH, la controindicazione dell’embolizzazione nella ricerca di gravidanza. Infine può comparire la domanda sulla dipendenza ormonale e sulla regressione post-menopausale, oppure sul segnale di allarme rappresentato dalla crescita in post-menopausa. Per esercitarsi su questi schemi conviene lavorare sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni quesito è accompagnato dal ragionamento che smonta i distrattori.
In sintesi
I fibromi uterini sono tumori benigni del miometrio, ormono-dipendenti, classificati per sede in sottomucosi, intramurali e sottosierosi, con i sottomucosi responsabili di menorragia, anemia e infertilità e i sottosierosi di sintomi compressivi e torsione. La diagnosi è ecografica, con sonoisterografia, isteroscopia e risonanza per i casi che richiedono una mappatura precisa. La terapia va dalla sorveglianza alla terapia medica del sanguinamento, dagli analoghi del GnRH come preparazione alla chirurgia fino alla miomectomia nella donna che desidera figli e all’isterectomia come soluzione definitiva. Per il concorso vanno fissate la relazione sede-sintomo, la degenerazione rossa in gravidanza, la regressione in menopausa e il sospetto di sarcoma nella crescita post-menopausale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.