Concorso SSM

Menopausa: fisiopatologia, sintomi, diagnosi e terapia

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

La menopausa non è una malattia, ma una tappa fisiologica della vita della donna; al concorso di specializzazione, però, viene trattata come un capitolo clinico a tutti gli effetti, perché la transizione menopausale comporta sintomi che portano la paziente dal medico, cambiamenti metabolici e scheletrici che condizionano la salute dei decenni successivi e decisioni terapeutiche, come la terapia ormonale sostitutiva, che richiedono una conoscenza precisa di indicazioni e controindicazioni. Le domande verificano la definizione, il quadro ormonale, la diagnosi differenziale con le altre cause di amenorrea, la gestione dei sintomi e il ragionamento sul sanguinamento in postmenopausa. Questo articolo ripercorre la menopausa con l’impostazione del manuale, in una forma pensata per chi prepara il concorso SSM.

Che cos’è la menopausa

La menopausa è la cessazione permanente delle mestruazioni dovuta all’esaurimento dell’attività follicolare ovarica. La diagnosi è retrospettiva: si parla di menopausa dopo dodici mesi consecutivi di amenorrea in assenza di altre cause, e la data dell’ultima mestruazione diventa il punto di riferimento. L’età media nei paesi occidentali si colloca intorno ai 51 anni, con un intervallo fisiologico che va grosso modo dai 45 ai 55. Si definisce menopausa precoce quella che compare prima dei 45 anni, mentre l’insufficienza ovarica prematura (o primaria) indica l’esaurimento della funzione ovarica prima dei 40 anni, condizione che merita un inquadramento diagnostico a parte.

Attorno all’evento si distinguono fasi successive. La perimenopausa, o transizione menopausale, inizia con l’irregolarità dei cicli e termina un anno dopo l’ultima mestruazione; la postmenopausa è tutto il periodo successivo. Il termine climaterio indica in modo più ampio l’intera fase di passaggio dall’età fertile alla senescenza riproduttiva. La menopausa può essere naturale oppure indotta, per asportazione chirurgica delle ovaie, chemioterapia o radioterapia pelvica; la menopausa chirurgica ha un esordio brusco dei sintomi, perché manca la fase di declino graduale.

Cause e fisiopatologia

La donna nasce con un patrimonio di follicoli primordiali che si riduce progressivamente per atresia e ovulazione, senza possibilità di rigenerazione. Quando il numero di follicoli residui scende sotto una soglia critica, le ovaie non rispondono più adeguatamente alle gonadotropine e la produzione di estradiolo e di inibina B cala. Il venir meno del feedback negativo sull’asse ipotalamo-ipofisario provoca l’aumento dell’FSH, che è il primo segnale di laboratorio della transizione, e in misura minore dell’LH. Nella perimenopausa i cicli diventano prima più brevi, per accorciamento della fase follicolare, e poi irregolari e anovulatori, con fasi di iperestrogenismo relativo alternate a fasi di carenza.

In postmenopausa l’estrogeno prevalente non è più l’estradiolo di origine ovarica ma l’estrone, prodotto nel tessuto adiposo per aromatizzazione dell’androstenedione surrenalico; per questo le donne con maggiore massa grassa hanno livelli estrogenici relativamente più alti, con conseguenze protettive sull’osso ma sfavorevoli sull’endometrio. La carenza estrogenica spiega la maggior parte delle manifestazioni: l’instabilità vasomotoria delle vampate, dovuta alla ridotta ampiezza della zona termoneutra ipotalamica, l’atrofia dei tessuti estrogeno-dipendenti dell’apparato genitourinario, l’accelerazione del riassorbimento osseo e la perdita dell’effetto favorevole sul profilo lipidico e sull’endotelio.

Clinica

I sintomi vasomotori sono il segno distintivo della transizione: le vampate di calore, ondate improvvise di calore al volto, al collo e al torace con arrossamento e sudorazione, seguite talvolta da brividi, durano pochi minuti e si ripetono più volte al giorno, spesso di notte, dove prendono il nome di sudorazioni notturne e disturbano il sonno. Compaiono in una larga maggioranza delle donne, con intensità e durata variabili, e in una quota non trascurabile persistono per molti anni. Ai sintomi vasomotori si accompagnano disturbi del sonno, irritabilità, labilità dell’umore, difficoltà di concentrazione e astenia, in parte secondari alla frammentazione del riposo notturno.

La sindrome genitourinaria della menopausa comprende secchezza vaginale, bruciore, dispareunia, prurito, aumento del pH vaginale con cambiamento della flora, urgenza minzionale e infezioni urinarie ricorrenti; a differenza delle vampate, che tendono ad attenuarsi con il tempo, l’atrofia progredisce se non trattata. Il calo della libido, l’aumento di peso con ridistribuzione del grasso in sede addominale, le artralgie e le alterazioni della cute e degli annessi completano il quadro. Alla visita ginecologica la mucosa vaginale appare pallida, sottile, con scomparsa delle rugosità e facile sanguinamento al contatto.

Diagnosi

Nella donna oltre i 45 anni con cicli irregolari e sintomi vasomotori la diagnosi di transizione menopausale è clinica e non richiede dosaggi ormonali, perché nella perimenopausa i valori di FSH ed estradiolo fluttuano da un ciclo all’altro e un singolo prelievo può essere fuorviante. Il dosaggio dell’FSH trova invece indicazione nelle donne più giovani, nel sospetto di insufficienza ovarica prematura, dove un FSH persistentemente elevato in due determinazioni distanziate, insieme a un estradiolo basso, conferma la diagnosi; in questi casi si valutano anche cariotipo, ricerca della premutazione del gene FMR1 e autoanticorpi, perché le cause genetiche e autoimmuni sono frequenti.

La diagnosi di menopausa in senso stretto, come detto, richiede dodici mesi di amenorrea. Nel percorso diagnostico vanno esclusi la gravidanza, sempre possibile in perimenopausa finché ci sono ovulazioni occasionali, le disfunzioni tiroidee, che possono mimare i sintomi vasomotori e l’irregolarità mestruale, e l’iperprolattinemia. Una volta posta la diagnosi, la valutazione si sposta sui rischi a lungo termine: densitometria ossea nelle donne con fattori di rischio, profilo lipidico e glicemico, pressione arteriosa, aderenza ai programmi di screening mammografico e cervicale.

Diagnosi differenziale

La menopausa entra nella diagnosi differenziale dell’amenorrea secondaria. Nella donna in età fertile con amenorrea vanno considerate la gravidanza, prima di ogni altra ipotesi, la sindrome dell’ovaio policistico, l’amenorrea ipotalamica funzionale da stress, perdita di peso o esercizio eccessivo, l’iperprolattinemia da adenoma ipofisario o da farmaci, le tireopatie e la sindrome di Asherman dopo procedure uterine. La differenza fondamentale sta nel quadro delle gonadotropine: nell’insufficienza ovarica l’FSH è alto, perché il difetto è periferico, mentre nelle cause ipotalamo-ipofisarie è basso o inappropriatamente normale.

Le vampate di calore, prese isolatamente, non sono specifiche. L’ipertiroidismo produce intolleranza al caldo, sudorazione e tachicardia, il carcinoide dà flushing con diarrea e broncospasmo, il feocromocitoma dà crisi con ipertensione e cefalea, e alcuni farmaci, come gli antiestrogeni e gli inibitori dell’aromatasi usati nel carcinoma mammario, riproducono i sintomi vasomotori. Nel sanguinamento che compare dopo che la menopausa è già stabilita, infine, la questione non è più differenziare la menopausa ma escludere una patologia endometriale, come si vedrà fra le complicanze.

Terapia

Non tutte le donne in menopausa richiedono un trattamento: l’indicazione nasce dai sintomi e dal loro impatto sulla qualità di vita. La terapia ormonale sostitutiva (TOS) resta il trattamento più efficace dei sintomi vasomotori e della sindrome genitourinaria. Il principio cardine è che nelle donne con utero l’estrogeno va sempre associato a un progestinico, perché l’estrogeno da solo induce iperplasia e carcinoma dell’endometrio; nelle donne isterectomizzate si usa il solo estrogeno. La terapia viene proposta alla dose minima efficace, per il tempo necessario, e i benefici superano i rischi soprattutto nelle donne sintomatiche sotto i 60 anni o entro dieci anni dalla menopausa, la cosiddetta finestra di opportunità.

Le controindicazioni assolute comprendono il carcinoma mammario e le altre neoplasie estrogeno-dipendenti, il sanguinamento genitale non diagnosticato, la malattia tromboembolica venosa in atto o pregressa, la cardiopatia ischemica e l’ictus, l’epatopatia attiva grave. La via transdermica comporta un minor rischio trombotico rispetto a quella orale, perché evita il primo passaggio epatico. Per i soli sintomi genitourinari sono preferibili gli estrogeni vaginali a basso dosaggio, con assorbimento sistemico minimo. Fra le alternative non ormonali per le vampate figurano alcuni antidepressivi serotoninergici, la gabapentina e, più di recente, gli antagonisti del recettore della neurochinina; le misure sullo stile di vita, l’attività fisica, il controllo del peso e l’adeguato apporto di calcio e vitamina D fanno parte di ogni piano di cura. La TOS non va prescritta con l’unico scopo di prevenire malattie croniche.

Complicanze e rischi a lungo termine

La conseguenza più rilevante della carenza estrogenica sullo scheletro è l’accelerazione della perdita di massa ossea nei primi anni dopo la menopausa, che porta all’osteoporosi postmenopausale e al rischio di fratture vertebrali, di polso e di femore. La perdita del profilo protettivo estrogenico si riflette anche sul rischio cardiovascolare, che dopo la menopausa aumenta e si avvicina a quello maschile, con peggioramento del quadro lipidico, tendenza all’ipertensione e all’insulino-resistenza. L’atrofia urogenitale non trattata favorisce infezioni urinarie ricorrenti, incontinenza e dispareunia persistente, con ripercussioni sulla vita di relazione.

Un capitolo a sé riguarda il sanguinamento uterino in postmenopausa, che non è mai fisiologico e va sempre indagato: la causa più comune è l’atrofia endometriale, ma il compito del medico è escludere l’iperplasia e il carcinoma endometriale, il cui rischio è aumentato da obesità, nulliparità, menopausa tardiva, diabete e terapia estrogenica non bilanciata. L’ecografia transvaginale con misurazione dello spessore endometriale è il primo esame, e uno spessore aumentato o un sanguinamento persistente impongono la biopsia endometriale o l’isteroscopia. Sul versante della TOS, i rischi da conoscere sono l’aumento del tromboembolismo venoso, soprattutto con la via orale, e un modesto aumento del rischio di carcinoma mammario con l’uso prolungato della terapia combinata.

Come cade la menopausa al concorso

La menopausa compare al concorso SSM in ginecologia, endocrinologia e medicina interna, e le domande tendono a ripetersi in poche forme riconoscibili.

• La definizione e il timing. Dopo quanti mesi di amenorrea si parla di menopausa, qual è l’età media, sotto quale età si definisce precoce o si parla di insufficienza ovarica prematura.
• Il quadro ormonale. Quale ormone aumenta per primo nella transizione (l’FSH), perché l’inibina B cala, quale estrogeno prevale in postmenopausa (l’estrone di origine periferica) e perché nella perimenopausa i dosaggi non sono affidabili.
• La terapia ormonale. Il quesito chiede la controindicazione assoluta fra una lista di opzioni, oppure il motivo per cui si aggiunge il progestinico nella donna con utero, oppure quale via di somministrazione riduce il rischio trombotico.
• Il sanguinamento in postmenopausa. Donna di 62 anni con perdita ematica dopo anni di amenorrea: la risposta corretta è l’ecografia transvaginale con valutazione dell’endometrio e la biopsia se indicata, mai l’osservazione.
• La diagnosi differenziale dell’amenorrea. Interpretare FSH alto con estradiolo basso come insufficienza ovarica, contro FSH basso delle cause centrali, con la trappola della gravidanza da escludere sempre per prima.

Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi quesiti spiegando la logica di ogni distrattore, che è ciò che conta per non ripetere l’errore. Chi valuta la carriera ginecologica può leggere anche l’articolo sullo stipendio del ginecologo, mentre il capitolo sull’endometriosi completa il quadro delle condizioni estrogeno-dipendenti che il concorso ama incrociare.

In sintesi

La menopausa è la cessazione definitiva delle mestruazioni per esaurimento follicolare, diagnosticata retrospettivamente dopo dodici mesi di amenorrea, con età media intorno ai 51 anni. Il segnale ormonale precoce è l’aumento dell’FSH; le manifestazioni derivano dalla carenza estrogenica, dalle vampate alla sindrome genitourinaria, dall’osteoporosi al rischio cardiovascolare. La terapia ormonale è il trattamento più efficace dei sintomi nelle donne senza controindicazioni, sempre con progestinico in presenza dell’utero, alla dose minima e per il tempo necessario. Il sanguinamento in postmenopausa va sempre indagato per escludere il carcinoma endometriale. Al concorso le domande vertono su definizione, ormoni, controindicazioni della TOS e gestione del sanguinamento.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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