Sanguinamento uterino anomalo: PALM-COEIN e diagnosi SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il sanguinamento uterino anomalo è uno dei motivi più frequenti di visita ginecologica e comprende ogni perdita ematica dall’utero che si discosta dalla mestruazione normale per frequenza, regolarità, durata o quantità, nella donna non gravida in età fertile. È un capitolo che il candidato al Concorso Nazionale SSM deve padroneggiare perché mette insieme fisiologia del ciclo, patologia organica e disfunzionale, oncologia ginecologica e ragionamento diagnostico per fasce d’età. In questo articolo seguiamo l’impostazione dei manuali e la classificazione internazionale oggi in uso, senza dosaggi e con attenzione ai quesiti tipici.
Che cos’è il sanguinamento uterino anomalo
La mestruazione normale ha una frequenza fra 24 e 38 giorni, una variabilità da ciclo a ciclo contenuta, una durata fino a otto giorni e una quantità che la donna stessa giudica accettabile. Il sanguinamento uterino anomalo è ogni deviazione da questi parametri. La nomenclatura moderna ha sostituito i termini tradizionali, spesso usati in modo incoerente: la menorragia (flusso abbondante o prolungato a intervalli regolari) è oggi “sanguinamento mestruale abbondante”; la metrorragia (sanguinamento fra un ciclo e l’altro) è “sanguinamento intermestruale”; la menometrorragia unisce le due; la polimenorrea indica cicli troppo ravvicinati, l’oligomenorrea cicli troppo distanziati. Si distingue inoltre il sanguinamento acuto, un episodio di perdita così abbondante da richiedere un intervento immediato, dal sanguinamento cronico, presente nella maggior parte degli ultimi sei mesi. Un capitolo a parte, con regole proprie, è il sanguinamento in post-menopausa, che va sempre indagato per escludere il carcinoma endometriale. Il sanguinamento in gravidanza, che riconosce cause come l’aborto spontaneo e la gravidanza ectopica, è escluso per definizione e va sempre cercato con un test di gravidanza prima di ogni altro ragionamento.
Fisiopatologia: il ciclo e le sue rotture
La mestruazione fisiologica è la conseguenza della caduta di estrogeni e progesterone al termine di un ciclo ovulatorio: l’endometrio secretivo, sostenuto dal progesterone, si sfalda in modo sincrono, con vasocostrizione delle arteriole spirali, emostasi locale efficiente e rigenerazione rapida. Quando il ciclo è anovulatorio manca il corpo luteo e quindi il progesterone: l’endometrio resta esposto a estrogeni non contrastati, prolifera in modo disordinato, diventa spesso e fragile e si sfalda a chiazze, in modo asincrono e imprevedibile, con sanguinamenti irregolari e talora abbondanti. È il meccanismo tipico degli estremi dell’età fertile, cioè dei primi anni dopo il menarca e della perimenopausa, e della sindrome dell’ovaio policistico. Le cause organiche agiscono con meccanismi diversi: aumento della superficie endometriale e alterazione della contrattilità nei fibromi e nell’adenomiosi, vasi fragili e superficiali nei polipi, invasione e necrosi nei tumori, difetto dell’emostasi locale nelle coagulopatie, alterazione dei meccanismi vasoattivi endometriali nelle forme disfunzionali ovulatorie.
Classificazione: il sistema PALM-COEIN
La classificazione della federazione internazionale di ginecologia ordina le cause con l’acronimo PALM-COEIN. Le prime quattro lettere sono le cause strutturali, riconoscibili con l’imaging o l’istologia: Polipi, Adenomiosi, Leiomiomi (i fibromi uterini, con i sottomucosi come principali responsabili di sanguinamento) e Malignità con iperplasia. Le successive sono le cause non strutturali: Coagulopatie, fra cui la malattia di von Willebrand è la più frequente e va sospettata nell’adolescente con flussi abbondanti fin dal menarca; disfunzione Ovulatoria, che comprende la sindrome dell’ovaio policistico, la patologia tiroidea, l’iperprolattinemia, gli estremi dell’età riproduttiva, lo stress e le variazioni di peso; cause Endometriali, disturbi primari dell’emostasi locale che si diagnosticano per esclusione nelle donne con cicli ovulatori regolari; cause Iatrogene, come contraccettivi ormonali, dispositivi intrauterini, anticoagulanti e farmaci che alterano la prolattina; e cause Non altrimenti classificate, per esempio le malformazioni arterovenose e l’istmocele post-cesareo. Il sistema ha il pregio di ricordare che più cause possono coesistere e che la presenza di un fibroma non basta a spiegare un sanguinamento se non è in posizione o di dimensioni coerenti.
Clinica e valutazione
La valutazione comincia con la conferma che il sanguinamento provenga davvero dall’utero e non da cervice, vagina, vulva, uretra o retto, e con l’esclusione della gravidanza. L’anamnesi ricostruisce il pattern del sanguinamento, i sintomi di anemia, i segni di anovulazione, i sintomi di coagulopatia (epistassi, ecchimosi facili, sanguinamenti dentari o chirurgici prolungati, familiarità), i farmaci e i fattori di rischio per carcinoma endometriale: obesità, diabete, nulliparità, anovulazione cronica, terapia estrogenica non bilanciata, tamoxifene, familiarità per sindrome di Lynch. L’esame obiettivo comprende l’esame speculare e bimanuale. Gli esami di laboratorio iniziali sono emocromo, test di gravidanza e, secondo il quadro, TSH, prolattina, ferritina e screening coagulativo nelle donne con sospetto di coagulopatia. L’ecografia transvaginale è l’esame di primo livello per le cause strutturali e per misurare lo spessore endometriale; la sonoisterografia e l’isteroscopia definiscono meglio polipi e fibromi sottomucosi. La biopsia endometriale è indicata nelle donne oltre i 45 anni con sanguinamento anomalo, nelle più giovani con fattori di rischio o con anovulazione cronica non responsiva alla terapia, e sempre nel sanguinamento post-menopausale con endometrio ispessito o persistente. Il pap test rientra nella valutazione quando lo screening cervicale non è aggiornato, perché un sanguinamento post-coitale può segnalare una lesione del collo.
Gestione per principi
La gestione dipende dalla causa, dall’entità, dall’età e dal desiderio riproduttivo. Nel sanguinamento acuto con instabilità emodinamica la priorità è la rianimazione e la stabilizzazione, seguite dall’arresto del sanguinamento con terapia ormonale ad alte dosi, con antifibrinolitici e, se la terapia medica fallisce, con il tamponamento intrauterino o la revisione della cavità, che ha anche valore diagnostico. Nel sanguinamento cronico da disfunzione ovulatoria la terapia mira a ristabilire una desquamazione regolare dell’endometrio con progestinici ciclici, contraccettivi combinati o dispositivo intrauterino al levonorgestrel, che è fra le opzioni più efficaci nel sanguinamento abbondante; gli antinfiammatori e l’acido tranexamico riducono la perdita nelle forme ovulatorie. Le cause strutturali hanno una terapia specifica: polipectomia isteroscopica, miomectomia isteroscopica per i fibromi sottomucosi, terapia medica o chirurgica per fibromi e adenomiosi secondo età e progetto riproduttivo, isterectomia come soluzione definitiva nella donna che non desidera gravidanze e non risponde alla terapia conservativa. L’iperplasia endometriale senza atipie si tratta con progestinici e sorveglianza, quella con atipie richiede un trattamento più deciso, in genere chirurgico, per il rischio di carcinoma coesistente o successivo. Le coagulopatie richiedono un approccio condiviso con l’ematologo. In tutte le forme si corregge la carenza di ferro.
Complicanze
La complicanza più frequente è l’anemia sideropenica, che nelle forme croniche può essere severa e sorprendentemente ben tollerata; nel sanguinamento acuto la complicanza è lo shock ipovolemico. La conseguenza più grave dell’anovulazione cronica non trattata è l’iperplasia endometriale, che può progredire verso il carcinoma dell’endometrio, in particolare nelle donne obese e nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico. Vanno ricordate le complicanze delle terapie, come la tromboembolia con gli estroprogestinici nelle donne a rischio, e l’impatto sulla qualità di vita e sulla fertilità delle cause strutturali. Un errore tipico è trattare a lungo un sanguinamento in modo sintomatico senza aver completato la valutazione, ritardando la diagnosi di una neoplasia.
Come cade il sanguinamento uterino anomalo al concorso
Il sanguinamento uterino anomalo compare al concorso in forme ricorrenti. La prima è la nomenclatura: definire menorragia, metrorragia o polimenorrea, oppure riconoscere la corrispondenza fra termine classico e termine moderno. La seconda è la classificazione PALM-COEIN, con la domanda su quali cause siano strutturali e quali no. La terza è il caso clinico della donna in post-menopausa con perdita ematica, in cui la risposta attesa è la valutazione endometriale con ecografia e biopsia per escludere il carcinoma; una variante è la donna obesa di 50 anni con cicli irregolari e endometrio ispessito. La quarta è l’adolescente con flussi abbondanti fin dal menarca e anemia, in cui bisogna pensare a una coagulopatia, tipicamente la malattia di von Willebrand, e non fermarsi all’immaturità dell’asse. La quinta chiede il meccanismo del sanguinamento anovulatorio, cioè l’esposizione a estrogeni senza progesterone. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi scenari con le spiegazioni che aiutano a fissare la logica per età e per fattori di rischio.
In sintesi
Il sanguinamento uterino anomalo è ogni perdita ematica uterina che devia dalla mestruazione normale per frequenza, regolarità, durata o quantità. Si classifica con il sistema PALM-COEIN in cause strutturali e non strutturali, e si valuta escludendo la gravidanza, definendo il pattern, cercando i fattori di rischio per carcinoma endometriale e utilizzando l’ecografia transvaginale come primo esame, con biopsia endometriale nelle donne oltre i 45 anni, nelle giovani a rischio e sempre in post-menopausa. La gestione corregge la causa, regolarizza la desquamazione nelle forme anovulatorie e tratta l’anemia. Al concorso il sanguinamento uterino anomalo cade su nomenclatura, PALM-COEIN, post-menopausa, adolescente con coagulopatia e meccanismo anovulatorio: cinque scenari che coprono quasi tutti i quesiti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.