Iperparatiroidismo secondario: rene e vitamina D
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’iperparatiroidismo secondario è l’aumento della secrezione di paratormone (PTH) che le paratiroidi mettono in atto come risposta a uno stimolo esterno, in genere una tendenza all’ipocalcemia, all’iperfosfatemia o a un deficit di vitamina D attiva. A differenza della forma primaria, le ghiandole non sono malate all’inizio: stanno facendo il loro lavoro. Le due cause dominanti sono l’insufficienza renale cronica e la carenza di vitamina D, e per il Concorso SSM è essenziale saperle riconoscere dal profilo di laboratorio, distinguerle dall’iperparatiroidismo primario e sapere quando la risposta adattativa si trasforma in una forma autonoma, il cosiddetto iperparatiroidismo terziario.
Che cos’è l’iperparatiroidismo secondario
Le cellule principali delle paratiroidi “leggono” la calcemia attraverso il recettore sensibile al calcio (CaSR). Quando il calcio ionizzato tende a scendere, la secrezione di PTH aumenta in pochi minuti; se lo stimolo persiste per mesi o anni, le ghiandole aumentano anche di volume, prima con un’iperplasia diffusa e poi, in molti casi, con zone nodulari. Il PTH in eccesso cerca di riportare il calcio verso la norma mobilizzandolo dall’osso, aumentandone il riassorbimento renale e stimolando la sintesi di calcitriolo.
Il concetto chiave è che, nell’iperparatiroidismo secondario, la calcemia è bassa o normale, mai alta in modo stabile, perché il PTH elevato è la conseguenza del problema e non la causa. Se il calcio è alto e il PTH è alto, il quadro è quello dell’iperparatiroidismo primario oppure, nel paziente con lunga storia renale, del terziario. Il quadro opposto, con PTH che non risponde all’ipocalcemia, è invece trattato nella pagina sull’ipocalcemia.
Le cause: rene, vitamina D e intestino
La causa più importante nella pratica ospedaliera è l’insufficienza renale cronica. Con la riduzione del filtrato il rene elimina meno fosfato e produce meno calcitriolo, perché perde massa funzionale e perché il fosfato stesso, insieme all’FGF23, inibisce la 1-alfa-idrossilasi. Il calcitriolo basso riduce l’assorbimento intestinale di calcio e toglie un freno diretto alla trascrizione del gene del PTH; il fosfato alto stimola di per sé le paratiroidi e lega il calcio. Tutti questi meccanismi spingono nella stessa direzione e iniziano già negli stadi intermedi della malattia renale, prima che il paziente arrivi alla dialisi.
La seconda grande causa è la carenza di vitamina D, molto comune per scarsa esposizione solare, età avanzata, pelle scura, obesità, istituzionalizzazione. In questi casi il rene funziona e il PTH, che è fosfaturico, fa scendere il fosforo: il profilo tipico è calcio normale o basso, fosforo basso, PTH alto. Le forme gravi e prolungate portano all’osteomalacia nell’adulto e al rachitismo nel bambino.
Una terza categoria è rappresentata dal malassorbimento di calcio e vitamina D: celiachia, malattie infiammatorie croniche intestinali, esiti di chirurgia bariatrica o resezioni intestinali, insufficienza pancreatica esocrina, colestasi croniche. Vanno poi ricordati i farmaci, in particolare anticonvulsivanti che accelerano il catabolismo della vitamina D, bisfosfonati e denosumab che riducono il rilascio di calcio dall’osso, diuretici dell’ansa che aumentano la calciuria, e una dieta molto povera di calcio. Infine, la resistenza al PTH tipica dello pseudoipoparatiroidismo produce anch’essa PTH alto, ma con fosforo alto e rene normale.
Clinica e malattia minerale-ossea del rene
Nella carenza di vitamina D la clinica può essere silente oppure presentarsi con dolori ossei diffusi, debolezza dei muscoli prossimali con andatura difficoltosa, fratture da fragilità e pseudofratture (linee di Looser) alla radiografia. Nei bambini compaiono deformità scheletriche, ritardo di crescita e il “rosario rachitico”.
Nell’insufficienza renale il quadro si inserisce nella malattia minerale-ossea associata alla malattia renale cronica, che comprende alterazioni di laboratorio (calcio, fosforo, PTH, vitamina D), alterazioni dell’osso e calcificazioni vascolari e dei tessuti molli. Sul versante osseo l’iperparatiroidismo secondario provoca l’osteite fibrosa, una malattia ad alto turnover con riassorbimento sottoperiostale delle falangi, cranio “a sale e pepe” e, nelle forme avanzate, tumori bruni. Sul versante cardiovascolare l’eccesso di fosfato e di prodotto calcio-fosforo favorisce le calcificazioni arteriose e valvolari, che contribuiscono al rischio cardiovascolare molto elevato dei pazienti in dialisi. Si possono osservare anche prurito intenso, miopatia e, raramente, la calcifilassi, una vasculopatia calcifica con necrosi cutanea dolorosa e prognosi seria.
Esami di laboratorio e diagnosi
La diagnosi si basa su PTH elevato in presenza di calcemia bassa o normale, letta insieme a fosforo, creatinina e 25-OH vitamina D. Lo schema da memorizzare è semplice. Con fosforo alto e creatinina alta la causa è renale. Con fosforo basso e 25-OH vitamina D bassa la causa è la carenza di vitamina D o il malassorbimento. La fosfatasi alcalina ossea è spesso aumentata, a indicare un alto turnover. La calciuria delle 24 ore tende a essere bassa, mentre nell’iperparatiroidismo primario è normale o alta.
Nella valutazione della funzione renale si usano creatinina, filtrato stimato e, quando serve, l’esame urine; per il quadro di laboratorio generale si può fare riferimento alla pagina sulla funzionalità renale. La densitometria ossea documenta la riduzione della massa ossea ma non distingue tra osteoporosi e osteomalacia. L’imaging delle paratiroidi, con ecografia e scintigrafia, non serve a diagnosticare la forma secondaria, ma diventa utile nel paziente candidato a paratiroidectomia.
| Forma | Calcio | Fosforo | PTH |
|---|---|---|---|
| Primario | alto | basso o normale | alto |
| Secondario renale | basso o normale | alto | alto |
| Secondario da carenza di vitamina D | basso o normale | basso | alto |
| Terziario | alto | alto o normale | molto alto |
Il terziario: quando la ghiandola diventa autonoma
Dopo anni di stimolazione, soprattutto nell’insufficienza renale avanzata, le paratiroidi iperplastiche sviluppano noduli monoclonali con ridotta espressione del CaSR e del recettore della vitamina D. A questo punto la secrezione di PTH non è più regolata dalla calcemia e prosegue anche quando il calcio è normale o alto. È l’iperparatiroidismo terziario, che si riconosce per l’ipercalcemia con PTH molto elevato in un paziente con lunga storia di forma secondaria.
La situazione classica è il paziente sottoposto a trapianto di rene: la nuova funzione renale corregge il fosfato e il calcitriolo, ma le ghiandole autonome continuano a produrre PTH e compare un’ipercalcemia persistente, talvolta con danno al rene trapiantato. Il trattamento definitivo è la paratiroidectomia, subtotale o totale con autotrapianto, mentre i calciomimetici rappresentano un’opzione medica.
Terapia dell’iperparatiroidismo secondario
La terapia è diversa a seconda della causa. Nella carenza di vitamina D si somministra vitamina D nativa (colecalciferolo) con un adeguato apporto di calcio; il PTH di solito si normalizza con la correzione della carenza. Nel malassorbimento si tratta la malattia di base, per esempio con la dieta senza glutine nella celiachia, e si usano dosi più alte di vitamina D.
Nell’insufficienza renale cronica la gestione è più articolata. Il primo passo è il controllo del fosforo: restrizione dietetica dei fosfati, in particolare di quelli inorganici aggiunti come conservanti negli alimenti processati, e chelanti del fosforo assunti ai pasti, che possono essere a base di calcio o privi di calcio come sevelamer e lantanio. Il secondo passo è la correzione della carenza di 25-OH vitamina D, se presente. Il terzo è l’uso di calcitriolo o analoghi attivi della vitamina D, che frenano direttamente il PTH ma possono aumentare calcio e fosforo. Il quarto sono i calciomimetici come il cinacalcet, che aumentano la sensibilità del CaSR al calcio e riducono il PTH senza alzare la calcemia, anzi con rischio di ipocalcemia. Quando la terapia medica fallisce si ricorre alla paratiroidectomia. Gli obiettivi di PTH nei pazienti in dialisi non sono quelli del soggetto sano, perché un PTH troppo soppresso favorisce la malattia ossea adinamica a basso turnover.
Come cade l’iperparatiroidismo secondario al concorso
Le domande tipiche presentano un paziente dializzato con PTH molto alto, fosforo alto e calcio basso o normale, e chiedono la diagnosi o il primo intervento terapeutico, che nella maggior parte dei casi riguarda il controllo del fosforo. Un’altra variante è l’anziana con dolori ossei, debolezza prossimale, fosforo basso, fosfatasi alcalina alta e PTH alto: la risposta è la carenza di vitamina D con osteomalacia, non l’iperparatiroidismo primario. Un terzo scenario è il trapiantato renale con ipercalcemia e PTH elevato, che indica la forma terziaria. Anche il meccanismo d’azione del cinacalcet è un bersaglio ricorrente.
Per esercitarsi su questi casi, dove spesso tutte le risposte sembrano plausibili finché non si guardano fosforo e creatinina, conviene allenarsi con le prove degli anni precedenti e con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
Errori tipici ai quiz
L’errore più comune è diagnosticare un iperparatiroidismo primario davanti a un PTH alto senza guardare la calcemia: se il calcio è basso o normale-basso, la causa è secondaria fino a prova contraria. Il secondo errore è non dosare la 25-OH vitamina D, che è la causa reversibile più frequente di PTH elevato nella popolazione generale. Il terzo è dimenticare che il calcitriolo e i chelanti a base di calcio possono indurre ipercalcemia, mentre il cinacalcet tende ad abbassare il calcio. Il quarto è confondere secondario e terziario: nel terziario il calcio è alto. Il quinto è pensare che nella malattia renale cronica l’obiettivo sia un PTH perfettamente normale.
In sintesi
L’iperparatiroidismo secondario è una risposta delle paratiroidi a un’ipocalcemia o a un deficit di vitamina D attiva, con PTH alto e calcio basso o normale. Nell’insufficienza renale cronica si associa a fosforo alto e si inserisce nella malattia minerale-ossea renale, con osteite fibrosa e calcificazioni vascolari; nella carenza di vitamina D e nel malassorbimento il fosforo è basso e il quadro osseo è quello dell’osteomalacia o del rachitismo. Quando le ghiandole diventano autonome si passa al terziario, con ipercalcemia, tipico dopo trapianto renale. La terapia va dalla vitamina D nativa al controllo del fosforo, calcitriolo, calciomimetici e, nei casi refrattari, chirurgia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.