Infezione del sito chirurgico: guida per il concorso
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’infezione del sito chirurgico è un’infezione che si sviluppa nella sede dell’intervento, a livello dell’incisione o degli organi e degli spazi manipolati durante l’operazione, entro un periodo definito dopo la chirurgia. È una delle principali infezioni correlate all’assistenza, pesa sulla degenza, sui costi e sugli esiti, ed è un argomento che il Concorso Nazionale SSM e i concorsi sanitari trattano spesso, sia sul versante clinico sia su quello della prevenzione.
Qui la analizziamo con un approccio da manuale: definizione e classificazione, microbiologia, fattori di rischio, classi di contaminazione degli interventi, clinica, terapia, profilassi antibiotica e prevenzione, con un capitolo finale su come l’argomento viene costruito nelle domande. Si tratta di materiale di studio, non di indicazioni per il singolo paziente.
Che cos’è l’infezione del sito chirurgico
Le definizioni internazionali comunemente adottate nella sorveglianza distinguono tre livelli. L’infezione incisionale superficiale coinvolge cute e sottocute dell’incisione. L’infezione incisionale profonda interessa i tessuti molli profondi, cioè fascia e muscoli. L’infezione di organo o spazio riguarda qualsiasi struttura anatomica diversa dall’incisione che sia stata aperta o manipolata: un ascesso intra-addominale dopo una resezione intestinale, una mediastinite dopo sternotomia, un’infezione periprotesica dopo un impianto ortopedico.
La finestra temporale entro cui un’infezione viene attribuita all’intervento è più ampia quando è stato impiantato materiale protesico, perché i batteri possono restare latenti sulla superficie del dispositivo. Per lo studio è importante ricordare il principio, cioè che con le protesi l’osservazione si estende, più che memorizzare numeri.
Il concetto chiave è che l’infezione nasce quasi sempre da una contaminazione avvenuta durante l’intervento, quando la barriera cutanea o mucosa è aperta. La probabilità che la contaminazione diventi infezione dipende dall’equilibrio tra carica e virulenza dei batteri da una parte e difese dell’ospite e condizioni locali della ferita dall’altra.
Microbiologia e meccanismi
La fonte più frequente dei germi è la flora endogena del paziente: la cute nelle incisioni pulite, il contenuto del viscere aperto negli interventi su apparato digerente, genitale o respiratorio. Nelle ferite pulite il protagonista è lo stafilococco aureo, compresi i ceppi meticillino-resistenti, insieme agli stafilococchi coagulasi-negativi, particolarmente importanti quando è presente materiale protesico perché formano biofilm. Negli interventi sul colon prevalgono enterobatteri come Escherichia coli e anaerobi come Bacteroides fragilis, spesso in infezioni polimicrobiche. Fonti esogene, come l’ambiente di sala, lo strumentario e il personale, sono meno frequenti ma rilevanti e sono il bersaglio delle norme di asepsi.
Una forma particolare e grave è l’infezione necrotizzante dei tessuti molli, che si estende lungo i piani fasciali con dolore sproporzionato, rapida progressione e compromissione sistemica: la fascite necrotizzante richiede sbrigliamento chirurgico urgente e non va confusa con una semplice infezione superficiale.
Fattori di rischio e classi di contaminazione
I fattori legati al paziente comprendono diabete con scarso controllo glicemico, obesità, malnutrizione, fumo, età avanzata, immunodepressione, terapia steroidea, infezioni in altre sedi e colonizzazione nasale da stafilococco aureo. Lo stato generale del paziente, espresso anche dalla classificazione ASA, è uno degli elementi utilizzati negli indici di rischio.
I fattori legati all’intervento comprendono la durata prolungata, la tecnica traumatica, l’emostasi inadeguata con ematomi, la presenza di tessuto devitalizzato e di spazio morto, l’impianto di corpi estranei, l’ipotermia e l’ipossia perioperatorie, le trasfusioni, una tricotomia eseguita in modo scorretto e una profilassi antibiotica sbagliata nei tempi o nella scelta.
Centrale è la classificazione degli interventi secondo il grado di contaminazione. Gli interventi puliti non aprono i tratti respiratorio, digerente, genitale o urinario e sono eseguiti su tessuti non infiammati, come una tiroidectomia o un’ernioplastica. Gli interventi pulito-contaminati aprono questi tratti in condizioni controllate e senza contaminazione insolita, come una colecistectomia elettiva. Gli interventi contaminati includono le ferite traumatiche recenti, le gravi violazioni dell’asepsi e lo spandimento importante di contenuto intestinale. Gli interventi sporchi o infetti riguardano ferite traumatiche vecchie con tessuto devitalizzato, infezioni cliniche in atto o perforazione di visceri. Il rischio cresce passando da una classe alla successiva, e la classe guida anche la scelta tra profilassi e terapia antibiotica.
Quadro clinico e diagnosi
L’infezione superficiale si presenta con dolore, arrossamento, calore e tumefazione attorno all’incisione, talvolta con secrezione purulenta spontanea o dopo apertura della ferita. L’infezione profonda dà un quadro simile ma più marcato, spesso con febbre e una raccolta sottofasciale. L’infezione di organo o spazio può avere segni locali scarsi: febbre persistente, dolore addominale, ileo prolungato, leucocitosi e aumento degli indici di flogosi devono far pensare a un ascesso profondo o a una fistola anastomotica.
La diagnosi è principalmente clinica per le forme incisionali. Il materiale purulento va inviato per esame colturale con antibiogramma, preferendo campioni di tessuto o aspirati rispetto ai tamponi superficiali, che rischiano di isolare semplici colonizzanti. Ecografia e TC sono fondamentali per le infezioni profonde e di organo o spazio e permettono spesso anche il drenaggio percutaneo guidato. Biomarcatori come la proteina C reattiva e la procalcitonina aiutano nel monitoraggio, ma da soli non fanno diagnosi. In presenza di segni sistemici gravi bisogna sospettare un’evoluzione verso la sepsi e agire di conseguenza.
In diagnosi differenziale entrano la reazione infiammatoria normale della ferita nei primi giorni, l’ematoma, le raccolte sierose, la reazione al materiale di sutura, la dermatite da contatto da cerotti o antisettici, la trombosi venosa e, per la febbre postoperatoria, le cause polmonari, urinarie e da catetere vascolare.
Terapia dell’infezione del sito chirurgico
Il principio fondamentale è che il controllo della fonte viene prima dell’antibiotico. Nell’infezione incisionale superficiale con raccolta si rimuovono alcuni punti, si apre la ferita, si drena il pus, si deterge e si lascia guarire per seconda intenzione con medicazioni adeguate. Se non ci sono cellulite estesa o segni sistemici, spesso l’antibiotico non è necessario.
La terapia antibiotica è indicata quando c’è cellulite che si estende oltre i margini della ferita, segni sistemici, immunodepressione o infezione profonda. Inizialmente è empirica e copre i germi attesi in base alla sede: antistafilococcica per le ferite pulite, con copertura anche dei gram-negativi e degli anaerobi per gli interventi sul tratto digerente; viene poi adattata all’antibiogramma. La conoscenza degli antibiotici beta-lattamici, delle loro associazioni con inibitori delle beta-lattamasi e delle alternative per i germi resistenti è indispensabile.
Le infezioni di organo o spazio richiedono drenaggio, percutaneo o chirurgico, oltre alla terapia antibiotica. Le infezioni su protesi pongono il problema del biofilm: spesso l’eradicazione richiede la rimozione o la sostituzione del dispositivo, e la decisione è specialistica. Le infezioni necrotizzanti richiedono sbrigliamento esteso e ripetuto in urgenza.
Prevenzione e profilassi antibiotica
La prevenzione si costruisce in tre tempi. Prima dell’intervento si trattano le infezioni a distanza, si ottimizza il controllo glicemico, si incoraggia la sospensione del fumo, si esegue la doccia preoperatoria e, se serve, la tricotomia con clipper elettrico immediatamente prima dell’intervento e non con rasoio, che provoca microlesioni colonizzabili. In pazienti selezionati si valuta la decolonizzazione nasale dello stafilococco aureo.
La profilassi antibiotica ha regole precise nei principi. Va somministrata per via endovenosa in modo che al momento dell’incisione ci siano concentrazioni tissutali efficaci, quindi entro un intervallo breve prima dell’incisione; va ripetuta se l’intervento si prolunga oltre l’emivita del farmaco o in caso di perdite ematiche importanti; non va prolungata oltre la fine dell’intervento o comunque oltre un periodo breve, perché un’estensione inutile non riduce le infezioni e favorisce le resistenze e le infezioni da Clostridium difficile. Una cefalosporina di prima generazione come la cefazolina è la scelta classica in molte procedure pulite e pulito-contaminate, con aggiunta di copertura anaerobica per la chirurgia colorettale. La profilassi è indicata negli interventi pulito-contaminati e negli interventi puliti con impianto protesico o in cui un’infezione avrebbe conseguenze gravi; negli interventi sporchi non si parla di profilassi ma di terapia.
Durante l’intervento contano l’antisepsi cutanea, generalmente con soluzioni alcoliche di clorexidina o iodopovidone, il mantenimento della normotermia e di un’adeguata ossigenazione, il controllo glicemico, la tecnica atraumatica, l’emostasi accurata e la limitazione del traffico in sala. Dopo l’intervento la ferita va protetta con medicazione sterile, che si manipola con tecnica asettica e dopo un’accurata igiene delle mani. Sono tutte misure che rientrano nella prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza.
Errori tipici da evitare
L’errore più frequente è trattare con il solo antibiotico una raccolta purulenta che andrebbe aperta e drenata. Il secondo è prolungare la profilassi per giorni “per sicurezza”, pratica non supportata e dannosa. Il terzo è somministrarla in un momento sbagliato, per esempio al rientro in reparto, quando la contaminazione è già avvenuta. Altri errori ricorrenti sono la tricotomia con rasoio la sera prima, l’invio di tamponi superficiali al posto di campioni profondi, la mancata ripetizione della dose negli interventi lunghi e il non considerare un’infezione di organo o spazio nel paziente con febbre e ferita apparentemente pulita.
Nei quiz, inoltre, si sbaglia spesso la classe di contaminazione: un’appendicectomia per appendicite perforata non è un intervento pulito-contaminato, e un’ernioplastica con rete resta un intervento pulito, ma con indicazione alla profilassi per la presenza della protesi.
Come cade l’infezione del sito chirurgico al concorso
Al Concorso SSM l’infezione del sito chirurgico ricorre in alcuni schemi fissi. Il primo è la classificazione degli interventi: viene descritta una procedura e bisogna attribuirla alla classe di contaminazione corretta o dire se la profilassi è indicata. Il secondo è la profilassi: tempi di somministrazione, farmaco di prima scelta, ripetizione intraoperatoria e durata. Il terzo è il caso clinico di ferita arrossata e dolente con raccolta, in cui la risposta corretta è l’apertura e il drenaggio. Il quarto riguarda la microbiologia, con l’associazione tra sede dell’intervento e germe più probabile.
Nei concorsi per infermieri e OSS il taglio è assistenziale: preparazione del paziente, tricotomia, medicazione asettica, sorveglianza dei segni di infezione, igiene delle mani. Allenarsi con domande costruite su questi schemi è il modo più efficace per non cadere nei distrattori: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano perché ogni opzione sbagliata è sbagliata, ed è proprio questo che serve su un tema pieno di trabocchetti.
Conviene infine collegare l’argomento alla deiscenza, ai materiali di sutura, alle classi di antibiotici e alla sepsi: molte domande d’esame si muovono proprio sui confini tra questi temi.
In sintesi
L’infezione del sito chirurgico si classifica in incisionale superficiale, incisionale profonda e di organo o spazio, e nasce soprattutto dalla flora endogena del paziente contaminata durante l’intervento. Il rischio dipende dal paziente, dalla tecnica e dalla classe di contaminazione: pulito, pulito-contaminato, contaminato, sporco. La terapia si fonda sul controllo della fonte con apertura e drenaggio, a cui si aggiunge l’antibiotico quando ci sono cellulite estesa, segni sistemici o infezione profonda. La prevenzione combina ottimizzazione del paziente, tricotomia corretta, antisepsi, normotermia, tecnica accurata e una profilassi antibiotica breve, somministrata al momento giusto e con il farmaco giusto.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.