Ictus cerebellare: clinica, imaging e terapia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’ictus cerebellare è un infarto o un’emorragia che colpisce il cervelletto, nel territorio del circolo vertebro-basilare. È una forma relativamente meno frequente rispetto all’ictus dell’emisfero, ma è insidiosa per due motivi: può presentarsi con vertigine e vomito, facilmente scambiati per un disturbo periferico, e può evolvere rapidamente verso la compressione del tronco encefalico e l’idrocefalo. Per il Concorso SSM è un argomento in cui contano il riconoscimento clinico, l’imaging corretto e la consapevolezza delle complicanze neurochirurgiche.
Che cos’è l’ictus cerebellare
Il cervelletto è irrorato da tre coppie di arterie: l’arteria cerebellare postero-inferiore (PICA), ramo della vertebrale, che vascolarizza la parte inferiore degli emisferi cerebellari e il verme inferiore; l’arteria cerebellare antero-inferiore (AICA), ramo della basilare, che irrora la porzione antero-inferiore e il flocculo, oltre a dare l’arteria uditiva interna; l’arteria cerebellare superiore (SCA), ramo distale della basilare, che irrora la parte superiore degli emisferi e del verme. L’ictus cerebellare può essere ischemico, la forma più comune, oppure emorragico.
Il cervelletto si trova nella fossa cranica posteriore, uno spazio ristretto e poco compliante, delimitato dal tentorio e contenente il tronco encefalico e il quarto ventricolo. È questa anatomia a rendere pericoloso anche un infarto di dimensioni moderate: l’edema che si sviluppa nei giorni successivi può comprimere il tronco e ostacolare il deflusso del liquor.
Eziopatogenesi
Le forme ischemiche riconoscono i meccanismi tipici dell’ictus ischemico. La cardioembolia, ad esempio in corso di fibrillazione atriale, è una causa frequente, soprattutto per gli infarti estesi nel territorio della PICA e della SCA. L’aterosclerosi della vertebrale e della basilare causa ischemia per trombosi locale o embolia artero-arteriosa. Nel giovane va sempre considerata la dissezione dell’arteria vertebrale, spesso dopo movimenti bruschi del collo, che si presenta con dolore nucale. La malattia dei piccoli vasi produce infarti di piccole dimensioni.
Le forme emorragiche sono dovute soprattutto all’ipertensione arteriosa cronica, con emorragie che originano in genere dal nucleo dentato; altre cause sono le malformazioni vascolari, l’angiopatia amiloide, le coagulopatie e la terapia anticoagulante. Il quadro generale delle emorragie intraparenchimali è approfondito nella scheda sull’ictus emorragico.
Territori vascolari e clinica
I sintomi cardine sono vertigine, nausea e vomito, cefalea occipitale, instabilità posturale e atassia. L’emisfero cerebellare controlla la coordinazione dello stesso lato: una lesione provoca atassia degli arti omolaterale, dismetria, disdiadococinesia e tremore intenzionale. Le lesioni del verme danno soprattutto atassia del tronco e della marcia, con impossibilità di mantenere la stazione eretta o di sedersi senza appoggio, anche quando la forza è conservata e gli arti, esaminati a letto, sembrano poco compromessi. Questo è un punto chiave: un paziente che “non sta in piedi” va sempre esaminato in posizione eretta e seduta, non solo sdraiato.
Il nistagmo è frequente e spesso di tipo centrale, ad esempio che cambia direzione con lo sguardo laterale o verticale puro. La disartria cerebellare ha un aspetto scandito. L’infarto della PICA può associarsi a una sindrome laterale del bulbo (di Wallenberg), con vertigine, disfagia, disfonia, Horner omolaterale, ipoestesia termo-dolorifica crociata. L’infarto dell’AICA coinvolge spesso l’orecchio interno, con ipoacusia improvvisa e acufeni, oltre alla paralisi facciale omolaterale e ai segni pontini laterali. L’infarto della SCA dà atassia degli arti e disartria marcate.
Il segnale d’allarme dell’evoluzione maligna è il peggioramento dello stato di coscienza: sonnolenza progressiva, cefalea in aumento, vomito incoercibile, paralisi dello sguardo, segni di tronco. Indicano compressione del tronco o idrocefalo ostruttivo per compressione del quarto ventricolo.
Imaging: TC, RM e studio dei vasi
La TC encefalo è il primo esame ed è eccellente per l’emorragia cerebellare, che appare subito iperdensa. Per l’ischemia della fossa cranica posteriore, invece, la TC ha una sensibilità limitata, sia per gli artefatti ossei della base cranica sia perché nelle prime ore l’infarto può non essere visibile. Una TC negativa non esclude un ictus cerebellare in un paziente con sospetto clinico.
L’esame di scelta è la risonanza magnetica encefalo con sequenze in diffusione, che evidenzia l’infarto anche piccolo; va tenuto presente che nelle primissime ore anche la diffusione può risultare negativa per lesioni di tronco molto piccole. Lo studio dei vasi con angio-TC o angio-RM valuta vertebrali e basilare, cerca occlusioni, stenosi e dissezioni. La TC di controllo è utile nei giorni successivi per monitorare edema, effetto massa e dimensioni del quarto ventricolo.
Terapia acuta e prevenzione secondaria
Nell’ictus cerebellare ischemico valgono i principi del trattamento dell’ictus: la trombolisi endovenosa nei pazienti che rientrano nei criteri, la trombectomia meccanica nelle occlusioni dell’arteria basilare o dei grandi vasi posteriori secondo le indicazioni vigenti, il ricovero in stroke unit, la gestione della pressione, della glicemia e della deglutizione. Lo stretto monitoraggio neurologico nei primi giorni è essenziale, perché l’edema raggiunge il massimo a distanza di tempo dall’esordio.
Le complicanze richiedono un approccio neurochirurgico. L’idrocefalo ostruttivo può essere trattato con derivazione ventricolare esterna; la compressione del tronco da infarto esteso con edema o da ematoma voluminoso trova indicazione nella craniectomia suboccipitale decompressiva, con eventuale rimozione del tessuto necrotico o dell’ematoma. Nell’emorragia cerebellare la chirurgia ha un ruolo maggiore rispetto alle emorragie sopratentoriali proprio per la vicinanza al tronco; si associano il controllo della pressione e la correzione di eventuali coagulopatie, inclusa l’inversione degli anticoagulanti.
La prevenzione secondaria segue il meccanismo: antiaggreganti piastrinici nelle forme aterotrombotiche e da piccoli vasi, anticoagulanti nelle forme cardioemboliche, come discusso nella scheda su antiaggreganti e anticoagulanti; statine, controllo pressorio e dei fattori di rischio per tutti. Nella dissezione vertebrale la scelta fra le due classi è individuale.
Diagnosi differenziale
Il differenziale più importante è con le cause periferiche di vertigini, in particolare la neurite vestibolare, che dà una sindrome vestibolare acuta simile. L’esame clinico al letto aiuta a distinguere: nel quadro periferico il nistagmo è unidirezionale e il test impulsivo del capo è patologico; nel quadro centrale il test impulsivo è spesso normale, il nistagmo cambia direzione e può esserci un disallineamento verticale degli occhi. Anche l’atassia del tronco molto marcata, l’ipoacusia acuta associata alla vertigine e la cefalea orientano verso una causa centrale. Altri differenziali sono la vertigine parossistica posizionale, che ha episodi brevi scatenati dai movimenti del capo, la malattia di Meniere, l’emicrania vestibolare, le intossicazioni (alcol, antiepilettici), la sclerosi multipla e i tumori della fossa posteriore.
Errori tipici da evitare
L’errore più pericoloso è etichettare come “labirintite” una vertigine acuta con vomito senza un esame neurologico completo, soprattutto in un paziente anziano con fattori di rischio vascolare. Il secondo è considerare rassicurante una TC negativa. Terzo: esaminare il paziente solo a letto e non valutare stazione eretta e marcia, perdendo l’atassia del tronco. Quarto: localizzare la lesione nel lato sbagliato, dimenticando che i segni cerebellari sono omolaterali. Quinto: sottovalutare il peggioramento della coscienza nei giorni successivi, che può indicare idrocefalo o compressione del tronco e richiede valutazione neurochirurgica urgente.
Come cade l’ictus cerebellare al concorso
Al Concorso SSM l’ictus cerebellare compare spesso in casi di vertigine acuta: un paziente anziano, iperteso o con fibrillazione atriale, con vertigine, vomito, impossibilità a stare in piedi e nistagmo che cambia direzione. Le domande chiedono di distinguere fra causa centrale e periferica, di scegliere l’esame più sensibile (RM in diffusione) o di indicare la complicanza da temere (idrocefalo ostruttivo, compressione del tronco) e la sua gestione (derivazione ventricolare, craniectomia suboccipitale). Altre varianti testano le sindromi arteriose, come la sindrome di Wallenberg da occlusione della PICA o della vertebrale. Per consolidare questi riconoscimenti è utile lavorare su quesiti spiegati: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia chiariscono perché un’opzione è corretta e le altre no. Chi è interessato al versante chirurgico può leggere anche la pagina sulla specializzazione in neurochirurgia.
In sintesi
L’ictus cerebellare è un infarto o un’emorragia del cervelletto nei territori di PICA, AICA e SCA, dovuto a cardioembolia, aterosclerosi vertebro-basilare, dissezione vertebrale o ipertensione. Si presenta con vertigine, vomito, cefalea occipitale, atassia omolaterale o del tronco e nistagmo di tipo centrale. La TC vede bene l’emorragia ma può mancare l’ischemia: l’esame di scelta è la RM in diffusione. La terapia segue i principi dell’ictus, con attenzione al rischio di edema, idrocefalo e compressione del tronco, che possono richiedere derivazione ventricolare o craniectomia suboccipitale; la prevenzione secondaria si sceglie in base al meccanismo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.