Nistagmo: periferico o centrale, manovre e quiz SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il nistagmo è uno dei segni più utili, e più temuti dagli studenti, dell’esame neurologico e otoneurologico. Utile perché, osservato con metodo, permette di distinguere in pochi minuti una vertigine periferica benigna da un ictus del tronco o del cervelletto; temuto perché le regole sulla direzione, sulla fissazione e sulle manovre si confondono facilmente sotto la pressione di un quiz. In questo articolo, pensato per la preparazione al Concorso SSM, ricostruiamo definizione, meccanismo, classificazione, differenze fra forma periferica e centrale, principali manovre ed errori tipici.
Che cos’è il nistagmo
Si definisce così un movimento oculare involontario, ritmico e oscillatorio. Nella forma più comune, detta a scosse, ogni ciclo è formato da due componenti: una fase lenta, che allontana gli occhi dalla posizione di fissazione, e una fase rapida correttiva, che li riporta indietro. La fase lenta è quella patologica, perché esprime lo squilibrio che genera il movimento; la fase rapida è una saccade di correzione. Per convenzione, però, la direzione si indica con la fase rapida, perché è quella che l’occhio dell’esaminatore coglie più facilmente: un nistagmo “verso destra” batte con la fase rapida a destra.
Esiste anche il nistagmo pendolare, in cui le due fasi hanno velocità simile e l’occhio oscilla come un pendolo; è tipico di alcune forme congenite, delle gravi riduzioni visive precoci e di alcune malattie demielinizzanti. Si descrivono inoltre la direzione (orizzontale, verticale, torsionale o mista), l’ampiezza, la frequenza e il comportamento nelle diverse posizioni dello sguardo e con la fissazione.
Il meccanismo fisiopatologico
La stabilità dello sguardo dipende da tre sistemi: il riflesso vestibolo-oculare, che compensa i movimenti della testa; il sistema di mantenimento dello sguardo eccentrico, detto integratore neurale, che coinvolge strutture del tronco e il cervelletto; e i meccanismi di fissazione visiva. Un nistagmo nasce quando uno di questi sistemi si sbilancia.
Nel caso vestibolare, i due labirinti inviano normalmente un’attività tonica simmetrica ai nuclei vestibolari. Se un labirinto o un nervo vestibolare smette di funzionare, prevale l’attività del lato sano, che spinge lentamente gli occhi verso il lato malato; la fase rapida correttiva batte quindi verso il lato sano. Nel caso del cosiddetto nistagmo da sguardo evocato, invece, l’integratore neurale non riesce a mantenere gli occhi in posizione eccentrica: gli occhi scivolano verso il centro e una saccade li riporta in periferia, per cui il nistagmo batte sempre nella direzione in cui il paziente guarda.
Nistagmo fisiologico e provocato
Non tutti i nistagmi sono patologici. Il nistagmo optocinetico compare guardando un oggetto in movimento continuo, come il paesaggio dal finestrino di un treno. Il nistagmo di fine sguardo, di pochi battiti ed esauribile, può comparire nelle posizioni estreme dello sguardo anche in soggetti sani. Il nistagmo post-rotatorio segue una rotazione prolungata.
Il nistagmo calorico si ottiene irrigando il condotto uditivo con acqua fredda o calda. Con acqua fredda la fase rapida batte verso il lato opposto; con acqua calda verso lo stesso lato, secondo la classica regola mnemonica anglosassone “COWS”. Nel paziente in coma con tronco integro, l’irrigazione fredda produce invece una deviazione tonica degli occhi verso l’orecchio irrigato senza fase rapida, perché manca la correzione corticale: è un elemento del riflesso oculovestibolare utilizzato anche nella valutazione del coma e dell’accertamento di morte cerebrale.
Nistagmo periferico e nistagmo centrale
È la distinzione più importante per la pratica e per il concorso. Il nistagmo periferico, di origine labirintica o dal nervo vestibolare, ha caratteristiche ricorrenti: è orizzontale-torsionale, unidirezionale, cioè batte sempre dallo stesso lato indipendentemente dalla direzione dello sguardo; aumenta guardando nella direzione della fase rapida e si riduce guardando dalla parte opposta, secondo la legge di Alexander; è inibito dalla fissazione visiva e diventa più evidente al buio o con le lenti di Frenzel. Si accompagna tipicamente a vertigine intensa, nausea, vomito e, talvolta, sintomi uditivi.
Il nistagmo centrale, legato a lesioni del tronco encefalico o del cervelletto, presenta invece segni d’allarme: cambia direzione a seconda dello sguardo, batte a destra guardando a destra e a sinistra guardando a sinistra; può essere puramente verticale o puramente torsionale; non si attenua con la fissazione. Il nistagmo verticale con fase rapida in basso orienta verso la giunzione cranio-cervicale e il cervelletto, per esempio nella malformazione di Chiari o in lesioni del flocculo; quello verticale con fase rapida in alto verso lesioni del bulbo o del mesencefalo. Spesso nel quadro centrale sono presenti altri segni neurologici: diplopia, disartria, atassia marcata, deficit di forza o di sensibilità. Tuttavia, un ictus cerebellare può presentarsi con vertigine isolata, e per questo servono test specifici.
Le manovre da conoscere
La prima è la manovra di Dix-Hallpike, che esplora il canale semicircolare posteriore, sede più frequente della vertigine parossistica posizionale benigna. Il paziente, seduto, ruota la testa di circa 45 gradi da un lato e viene portato rapidamente in posizione supina con il capo lievemente iperesteso. La positività consiste in una vertigine accompagnata da un nistagmo torsionale e verticale verso l’alto, con la componente torsionale diretta verso l’orecchio più in basso, dopo una breve latenza, di durata limitata, che si inverte tornando seduti e si esaurisce ripetendo la manovra. La terapia è una manovra di riposizionamento, come quella di Epley.
Per il canale laterale si usa il test di rotazione del capo in posizione supina, che evoca un nistagmo orizzontale geotropo o apogeotropo. Nella sindrome vestibolare acuta, cioè vertigine continua da ore o giorni con nistagmo spontaneo, si applica l’esame HINTS, che combina tre elementi: head impulse test, valutazione del nistagmo e test di skew. Un head impulse test patologico, con saccade di rifissazione, orienta verso la periferia; un head impulse normale in un paziente con vertigine acuta continua è invece sospetto per lesione centrale, così come un nistagmo che cambia direzione o la presenza di skew deviation al test della copertura alternata. L’esame HINTS va eseguito da personale addestrato e solo nei pazienti con nistagmo spontaneo in atto; nel dubbio si procede con imaging, preferibilmente risonanza magnetica.
Cause e patologie associate
Fra le cause periferiche rientrano la vertigine parossistica posizionale benigna, la neurite vestibolare, la labirintite, la malattia di Ménière con i suoi attacchi di vertigine, ipoacusia fluttuante, acufene e senso di ovattamento, le fistole perilinfatiche e gli ototossici.
Fra le cause centrali troviamo l’ictus ischemico del territorio vertebro-basilare, in particolare cerebellare o del tronco, la sclerosi multipla, i tumori della fossa cranica posteriore, l’emicrania vestibolare, la malformazione di Chiari, le degenerazioni cerebellari e le intossicazioni da farmaci e sostanze: alcol, antiepilettici come fenitoina e carbamazepina, sedativi e litio producono spesso un nistagmo da sguardo evocato. Nella sclerosi multipla è classica l’oftalmoplegia internucleare, con deficit di adduzione dell’occhio omolaterale alla lesione del fascicolo longitudinale mediale e nistagmo dell’occhio che abduce. Nella sindrome di Wernicke il nistagmo si associa a oftalmoplegia, atassia e confusione.
Come cade il nistagmo al concorso
I quiz presentano spesso un paziente con vertigine acuta e chiedono se il quadro sia periferico o centrale, oppure descrivono l’esito di una manovra e chiedono la diagnosi. Altre domande puntano sulla convenzione della direzione o sulla prova calorica.
Gli errori tipici si ripetono. Il primo è indicare la direzione con la fase lenta anziché con quella rapida. Il secondo è credere che il nistagmo periferico batta verso il lato malato: nella neurite vestibolare batte verso il lato sano. Il terzo è ritenere rassicurante un head impulse test normale in una vertigine acuta continua, mentre è proprio il segno che deve far sospettare un ictus. Il quarto è dimenticare che il nistagmo verticale puro è di norma centrale. Il quinto è confondere la regola COWS con la risposta del paziente in coma. Per esercitarti sugli scenari più insidiosi sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni opzione viene spiegata. Chi ha interesse per questi temi troverà molto di otoneurologia anche nella specializzazione in Neurologia.
Approccio clinico pratico
Davanti a un paziente con vertigine si parte dal tempo: episodi brevi scatenati dalla posizione suggeriscono la forma posizionale benigna; episodi di ore con sintomi uditivi la malattia di Ménière; una vertigine continua da giorni con nistagmo spontaneo una sindrome vestibolare acuta da valutare con HINTS. Si osserva il nistagmo in posizione primaria e nelle direzioni dello sguardo, con e senza fissazione, si cercano segni neurologici associati e si valuta la marcia. La presenza di cefalea insolita, fattori di rischio vascolare, deficit neurologici o incapacità a mantenere la stazione eretta impone il sospetto di una causa centrale.
In sintesi
Il nistagmo è un movimento oculare ritmico definito dalla sua fase rapida. La forma periferica è orizzontale-torsionale, unidirezionale, inibita dalla fissazione e batte verso il lato sano; la forma centrale cambia direzione, può essere verticale o torsionale pura e non si inibisce con la fissazione. La Dix-Hallpike esplora il canale posteriore, l’esame HINTS aiuta a riconoscere un ictus nella sindrome vestibolare acuta. Ai quiz conta la convenzione della fase rapida, la legge di Alexander e il significato di un head impulse test normale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.