Vertigine parossistica posizionale: guida al concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
La vertigine parossistica posizionale è la causa più comune di vertigine di origine periferica ed è, al tempo stesso, una delle poche condizioni in medicina che si diagnostica con una manovra e si cura con un’altra manovra, senza farmaci e senza esami strumentali. Questa combinazione la rende un tema privilegiato del Concorso Nazionale SSM, dove compare nelle domande di otorinolaringoiatria, di neurologia e di medicina d’urgenza, quasi sempre con la richiesta di distinguere una vertigine periferica benigna da una vertigine centrale pericolosa. In questo articolo ripercorriamo l’argomento come si trova nei manuali, con attenzione ai dettagli che diventano domande.
Che cos’è la vertigine parossistica posizionale
La vertigine parossistica posizionale, spesso indicata come vertigine parossistica posizionale benigna, è una sindrome vestibolare caratterizzata da brevi episodi di vertigine rotatoria scatenati dai cambiamenti di posizione del capo rispetto alla gravità: girarsi nel letto, sdraiarsi, alzarsi, guardare in alto, chinarsi. Gli episodi durano pochi secondi, raramente più di un minuto, e sono accompagnati da un nistagmo caratteristico che si evoca con manovre specifiche. È “parossistica” perché insorge a crisi, “posizionale” perché dipende dalla posizione e “benigna” perché non è espressione di una malattia del sistema nervoso centrale, anche se la sofferenza che produce non ha nulla di benigno per chi la vive. Colpisce con maggiore frequenza gli adulti di mezza età e gli anziani, con una prevalenza maggiore nelle donne, e tende a recidivare nel tempo.
Cause e fisiopatologia
La spiegazione accettata è meccanica. Nell’orecchio interno gli otoliti, cristalli di carbonato di calcio, sono normalmente adesi alla membrana otolitica dell’utricolo, dove servono a percepire l’accelerazione lineare e la gravità. Quando si staccano, per invecchiamento, trauma cranico, infezione dell’orecchio interno, chirurgia otologica, allettamento prolungato o senza una causa riconoscibile, possono migrare nei canali semicircolari, che normalmente contengono solo endolinfa e percepiscono le accelerazioni angolari. Il canale più colpito è il posteriore, perché è quello che si trova più in basso nella posizione eretta e supina e raccoglie per gravità i detriti; seguono il canale laterale, o orizzontale, e molto raramente il canale anteriore.
Il meccanismo più frequente è la canalolitiasi: gli otoliti fluttuano liberamente nel canale e, quando la testa cambia posizione, si spostano per gravità trascinando l’endolinfa e deflettendo la cupola, che invia al cervello un segnale di rotazione che non corrisponde a un movimento reale. Questo spiega la latenza di alcuni secondi fra la posizione scatenante e l’inizio della vertigine, il tempo necessario perché i detriti si mettano in movimento, la breve durata, perché i detriti si depositano e il flusso cessa, e l’affaticabilità, perché ripetendo la manovra i detriti si disperdono e la risposta si attenua. Nella cupololitiasi, più rara, gli otoliti aderiscono alla cupola e la rendono sensibile alla gravità: il nistagmo è allora persistente finché si mantiene la posizione e non si affatica.
Clinica
Il paziente racconta di vertigine rotatoria intensa e breve che compare girandosi nel letto, spesso sempre dallo stesso lato, alzandosi al mattino o inclinando la testa all’indietro per prendere qualcosa da uno scaffale. Fra un episodio e l’altro può persistere un’instabilità vaga, ma la vertigine vera e propria si esaurisce in meno di un minuto. Sono frequenti la nausea e, negli episodi più intensi, il vomito. Non ci sono ipoacusia, acufeni o senso di orecchio pieno, e questa assenza di sintomi cocleari è un elemento discriminante rispetto alla malattia di Ménière. Non ci sono segni neurologici focali, cefalea inusuale, diplopia, disartria o disturbi della deglutizione, la cui presenza deve far pensare a una causa centrale.
Il paziente impara presto a evitare le posizioni scatenanti e dorme con la testa sollevata o solo sul lato sano; nell’anziano la paura di cadere può portare a una limitazione dei movimenti che peggiora l’equilibrio. La storia naturale è favorevole, con una risoluzione spontanea in settimane o mesi nella maggioranza dei casi, ma le recidive sono comuni e la manovra liberatoria abbrevia in modo netto la durata dei sintomi.
Diagnosi
La diagnosi è clinica e si fonda sull’anamnesi tipica e sulla provocazione del nistagmo con le manovre diagnostiche. Per il canale posteriore si usa la manovra di Dix-Hallpike: il paziente seduto con la testa ruotata di circa quarantacinque gradi verso il lato da esaminare viene portato rapidamente in posizione supina con la testa che pende oltre il bordo del lettino e leggermente iperestesa; dopo alcuni secondi di latenza compare una vertigine con nistagmo torsionale e verticale verso l’alto, che dura meno di un minuto, si esaurisce e si inverte quando il paziente torna seduto, e si riduce se la manovra viene ripetuta. La direzione del nistagmo identifica il canale interessato e il lato: nella canalolitiasi del posteriore la componente torsionale batte verso l’orecchio più in basso, cioè quello malato. Per il canale laterale si usa la manovra di rotazione del capo in posizione supina, il test di Pagnini-McClure, che evoca un nistagmo orizzontale geotropo o apogeotropo a seconda della sede dei detriti, con il lato malato individuato dalla maggiore intensità della risposta.
Gli esami strumentali non sono necessari nel caso tipico. L’audiometria si esegue se ci sono sintomi uditivi, la risonanza magnetica dell’encefalo se il nistagmo ha caratteristiche atipiche, se coesistono segni neurologici, se le manovre liberatorie ripetute non funzionano o se la storia è insolita. La regola che il concorso premia è che una vertigine posizionale con nistagmo tipico, latenza, breve durata e affaticabilità non richiede imaging, mentre un nistagmo verticale puro o che cambia direzione senza latenza e senza affaticamento richiede l’esclusione di una lesione della fossa cranica posteriore.
Diagnosi differenziale
La prima e più importante distinzione è fra vertigine periferica e vertigine centrale. Le lesioni del tronco encefalico e del cervelletto, in particolare l’ictus ischemico del territorio vertebro-basilare, possono presentarsi con vertigine isolata; i segni d’allarme sono un nistagmo verticale, un nistagmo che cambia direzione con lo sguardo, l’impossibilità di stare in piedi, la presenza di deficit neurologici, la cefalea o il dolore cervicale improvviso e una vertigine persistente che non dipende dalla posizione. Il test dell’impulso cefalico, l’analisi del nistagmo e la ricerca dello skew deviation, valutati insieme nell’esame HINTS, aiutano a distinguere una vertigine acuta persistente periferica da una centrale, ma vanno applicati alla sindrome vestibolare acuta continua e non alla vertigine posizionale episodica. Anche la vertigine posizionale centrale esiste, per lesioni del verme o del quarto ventricolo, e si riconosce per il nistagmo atipico e per l’assenza di latenza e affaticabilità.
Fra le cause periferiche, la neurite vestibolare produce una vertigine continua per giorni, non posizionale, con nistagmo orizzontale-rotatorio spontaneo unidirezionale e test dell’impulso positivo; la malattia di Ménière dà episodi di durata più lunga, da venti minuti ad alcune ore, con ipoacusia fluttuante, acufene e senso di pienezza auricolare. L’emicrania vestibolare dà vertigini di durata variabile, talvolta posizionali, associate a cefalea, fotofobia o fonofobia e a una storia di emicrania. L’ipotensione ortostatica dà una sensazione di mancamento alzandosi in piedi, non una vertigine rotatoria girandosi nel letto, e si confonde con la sincope imminente più che con la vertigine vera. Vanno ricordati infine i farmaci ototossici, la fistola perilinfatica dopo trauma o sforzo e la vertigine cervicale, diagnosi di esclusione.
Terapia per principi
Il trattamento è fisico e consiste nelle manovre di riposizionamento, che sfruttano la gravità per riportare gli otoliti dal canale semicircolare all’utricolo, dove non danno più sintomi. Per il canale posteriore la manovra più diffusa è quella di Epley, una sequenza di rotazioni del capo e del tronco che parte dalla posizione di Dix-Hallpike del lato malato e porta il paziente, attraverso la posizione con il capo ruotato verso il lato sano e poi su un fianco con lo sguardo verso il basso, a sedersi. Una alternativa è la manovra di Semont, più rapida, che porta il paziente da un fianco all’altro con un movimento deciso. Per il canale laterale si usano la manovra di Gufoni o le rotazioni in decubito, la cosiddetta manovra del barbecue. L’efficacia è alta, spesso dopo una singola seduta, e le manovre possono essere ripetute nei giorni successivi se i sintomi persistono; il paziente può anche imparare esercizi domiciliari di abitudine.
I farmaci non curano la malattia. I soppressori vestibolari, come gli antistaminici e le benzodiazepine, possono ridurre la nausea nelle fasi acute ma rallentano il compenso centrale e non vanno protratti; una domanda ricorrente al concorso chiede proprio di riconoscere che la terapia della vertigine parossistica posizionale è la manovra liberatoria e non il farmaco. La chirurgia, con l’occlusione del canale semicircolare posteriore, è riservata ai rarissimi casi intrattabili e invalidanti. Nel periodo successivo alla manovra non è dimostrato che le restrizioni posturali siano necessarie, anche se molti clinici consigliano di evitare per un giorno i movimenti bruschi del capo.
Complicanze
La vertigine parossistica posizionale non danneggia l’orecchio né il sistema nervoso e non evolve verso l’ipoacusia. Le sue conseguenze sono indirette: le cadute nell’anziano, con le fratture che ne derivano, la limitazione dell’attività quotidiana, l’ansia e la paura del movimento, il disturbo dell’equilibrio persistente in chi riduce i movimenti per evitare le crisi. Le manovre possono provocare nausea e vomito durante l’esecuzione, e in una piccola quota di pazienti spostano i detriti in un altro canale, la cosiddetta conversione canalare, che si riconosce dal cambiamento del tipo di nistagmo e si tratta con la manovra appropriata. Le recidive a distanza sono frequenti e vanno trattate allo stesso modo. Il rischio principale non è nella malattia ma nell’errore diagnostico, quando una vertigine centrale viene etichettata come posizionale benigna senza una valutazione adeguata del nistagmo.
Come cade la vertigine parossistica posizionale al concorso
Le domande sulla vertigine parossistica posizionale sono di pochi tipi. La più comune è il caso della donna di mezza età con vertigine rotatoria di pochi secondi girandosi nel letto, senza ipoacusia né acufeni, dove si chiede la diagnosi più probabile, la manovra diagnostica, cioè la Dix-Hallpike, o il trattamento, cioè la manovra di Epley. La seconda chiede le caratteristiche del nistagmo periferico, con latenza, breve durata, affaticabilità e direzione torsionale, spesso contrapposte a quelle del nistagmo centrale. La terza mette a confronto tre malattie con vertigine, la parossistica posizionale, la neurite vestibolare e la Ménière, e chiede quale corrisponda a una data durata degli episodi o a una data combinazione di sintomi uditivi. La quarta riguarda la fisiopatologia, con la canalolitiasi del canale posteriore come risposta. La quinta chiede quale esame sia indicato, e la risposta corretta nel caso tipico è nessuno. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi casi con la spiegazione di ogni distrattore, e sono particolarmente utili per fissare la tabella periferico-centrale che ritorna in ogni sessione del concorso.
In sintesi
La vertigine parossistica posizionale è la vertigine periferica più frequente, dovuta a otoliti migrati nei canali semicircolari, soprattutto nel posteriore; dà crisi rotatorie di pochi secondi scatenate dai cambi di posizione del capo, senza sintomi uditivi né neurologici. La diagnosi si fa con la manovra di Dix-Hallpike, che evoca un nistagmo torsionale con latenza, breve durata e affaticabilità; nel caso tipico non servono esami. La terapia è la manovra di riposizionamento di Epley o Semont, non i farmaci, che al più alleviano la nausea. La vera insidia è confondere una vertigine centrale con una posizionale benigna, e il nistagmo atipico è la spia da non trascurare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.