Neurite vestibolare: clinica, HINTS e terapia (SSM)
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La neurite vestibolare è una delle cause più frequenti di vertigine acuta periferica ed è un argomento classico del Concorso SSM, perché obbliga a ragionare sulla distinzione fra vertigine periferica e centrale. Il paziente tipico si presenta in pronto soccorso con una vertigine rotatoria violenta, nausea e vomito, senza calo dell’udito: il compito del medico è riconoscere il quadro e, soprattutto, non lasciarsi sfuggire un ictus del circolo posteriore che lo imita. Vediamo definizione, eziopatogenesi, clinica, diagnosi, terapia, diagnosi differenziale ed errori tipici.
Che cos’è la neurite vestibolare
La neurite vestibolare è un deficit vestibolare periferico acuto e monolaterale, attribuito a un’infiammazione del nervo vestibolare, senza coinvolgimento della componente cocleare. Questo è il punto che la definisce: la vertigine è intensa, ma l’udito è conservato. Se allo stesso quadro si associa un’ipoacusia neurosensoriale, il termine corretto diventa labirintite, perché il processo interessa l’intero labirinto, cocleare e vestibolare. Nei testi si trova anche la dizione “deficit vestibolare acuto monolaterale”, che descrive il fenomeno senza presupporre la causa.
Il nervo vestibolare si divide in un ramo superiore, che innerva il canale semicircolare anteriore, il canale laterale e l’utricolo, e un ramo inferiore, che innerva il canale posteriore e il sacculo. La neurite colpisce più spesso il ramo superiore, probabilmente perché decorre in un canale osseo più lungo e stretto; questa preferenza ha conseguenze sui test, come vedremo.
Eziopatogenesi
L’ipotesi patogenetica più accreditata è virale: la riattivazione di un herpesvirus latente, in particolare l’herpes simplex di tipo 1, nel ganglio vestibolare di Scarpa, con infiammazione ed edema del nervo. Molti pazienti riferiscono un’infezione delle vie aeree superiori nelle settimane precedenti, elemento che sostiene l’ipotesi infettiva pur senza dimostrarla nel singolo caso. Sono state proposte anche cause vascolari (ischemia nel territorio dell’arteria vestibolare anteriore) e immunomediate. L’età più colpita è quella adulta media, senza netta prevalenza di sesso.
La fisiopatologia dei sintomi si spiega con lo squilibrio fra i due vestiboli. In condizioni normali i due nervi vestibolari hanno un’attività di base simmetrica; quando uno si spegne bruscamente, il cervello interpreta l’asimmetria come una rotazione continua verso il lato sano. Ne derivano vertigine, nistagmo e deviazioni posturali. Nei giorni successivi interviene il compenso centrale, guidato dal cervelletto, che progressivamente ribilancia il sistema anche se il nervo non recupera completamente.
Quadro clinico della neurite vestibolare
L’esordio è acuto o subacuto, nell’arco di ore, con vertigine rotatoria intensa e continua che dura giorni, peggiora con i movimenti del capo ma è presente anche a riposo. Si associano nausea, vomito, sudorazione e marcata instabilità. Il paziente preferisce restare immobile, a occhi chiusi, coricato sul lato sano. Non ci sono acufeni né ipoacusia, e non ci sono sintomi neurologici focali: niente diplopia, disartria, disfagia, deficit di forza o di sensibilità.
All’esame obiettivo il segno chiave è il nistagmo spontaneo periferico: orizzontale-torsionale, unidirezionale, con fase rapida che batte verso il lato sano. Rispetta la legge di Alexander, cioè aumenta di intensità guardando nella direzione della fase rapida e si riduce guardando verso il lato opposto, senza però invertire direzione. Si attenua con la fissazione visiva e si accentua con gli occhiali di Frenzel, che la aboliscono. Le prove posturali mostrano lateropulsione e deviazione verso il lato malato (Romberg con caduta dal lato leso, deviazione nella marcia a occhi chiusi), ma il paziente, con aiuto, riesce in genere a stare in piedi. Nelle settimane successive i sintomi acuti si risolvono, mentre può persistere per un periodo un’instabilità ai movimenti rapidi del capo.
Diagnosi: otoscopia, audiometria e prove vestibolari
La diagnosi della neurite vestibolare è clinica, e si costruisce su anamnesi ed esame al letto. L’otoscopia serve a escludere un’otite media o un colesteatoma che possano spiegare un interessamento labirintico, ed è normale. L’esame audiometrico conferma l’assenza di ipoacusia e quindi la natura vestibolare pura del deficit; per la lettura dei tracciati è utile la scheda sull’audiometria.
Le prove vestibolari sono il cuore della diagnosi. Il test impulsivo del capo (head impulse test) è positivo dal lato leso: quando l’esaminatore ruota rapidamente il capo verso il lato malato, gli occhi non riescono a restare fissi sul bersaglio e compare una saccade correttiva. Il video head impulse test permette di quantificare il guadagno di ogni canale semicircolare e di distinguere il coinvolgimento del ramo superiore o inferiore. La prova calorica mostra un’iporeflessia o areflessia del lato colpito; poiché esplora il canale laterale, cioè il ramo superiore, può essere normale nelle rare forme limitate al ramo inferiore, nelle quali sono più informativi i VEMP cervicali.
Indispensabile è il protocollo HINTS, che combina head impulse test, nistagmo e test di skew (cover test alternato). Un quadro periferico rassicurante è: head impulse patologico, nistagmo unidirezionale orizzontale, assenza di skew deviation. Un head impulse normale in un paziente con vertigine acuta continua, un nistagmo che cambia direzione con lo sguardo o un nistagmo verticale puro, oppure una skew deviation, devono far sospettare un ictus del tronco o del cervelletto e portano alla RM con diffusione. La TC encefalo è poco sensibile per l’ischemia della fossa posteriore nelle prime ore e non basta a escluderla.
Terapia della neurite vestibolare
Nella fase acuta la terapia è sintomatica: antiemetici e sedativi vestibolari (antistaminici, benzodiazepine a basse dosi, metoclopramide o altri antiemetici) per i primi giorni, idratazione endovenosa se il vomito è importante. Va sottolineato che i sedativi vestibolari vanno sospesi appena possibile, perché rallentano il compenso centrale. I corticosteroidi per via sistemica, se iniziati precocemente, sono spesso utilizzati per favorire il recupero della funzione vestibolare periferica, anche se il loro impatto sull’esito a lungo termine è discusso. Gli antivirali non hanno mostrato beneficio e non sono indicati di routine.
Il pilastro della gestione è la riabilitazione vestibolare precoce: esercizi di stabilizzazione dello sguardo, di equilibrio e di abituazione, da iniziare non appena il vomito si attenua. Mobilizzare il paziente invece di tenerlo a letto è un concetto che il concorso premia. La maggior parte dei pazienti recupera bene in settimane o pochi mesi; una minoranza sviluppa instabilità cronica o una vertigine posizionale secondaria, perché la neurite può danneggiare l’utricolo e favorire il distacco di otoconi.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale più importante è con l’ictus ischemico del circolo posteriore, in particolare del cervelletto (territorio della PICA o dell’AICA), che può presentarsi con vertigine isolata. Elementi d’allarme sono età avanzata e fattori di rischio vascolare, cefalea o dolore nucale, impossibilità a stare in piedi anche con aiuto, segni neurologici anche sfumati, HINTS di tipo centrale. L’infarto dell’AICA può dare anche ipoacusia, quindi la sordità non garantisce la natura periferica.
Vanno poi distinte la labirintite, che ha ipoacusia; la vertigine parossistica posizionale, con crisi di pochi secondi scatenate dai cambi di posizione e nistagmo evocato dalle manovre; la malattia di Ménière, con crisi di ore, ipoacusia fluttuante, acufene e senso di ovattamento; l’emicrania vestibolare, con episodi ricorrenti e storia di cefalea; la sindrome di Ramsay Hunt, con vescicole e paralisi facciale; e il neurinoma dell’acustico, che di solito dà ipoacusia progressiva e instabilità più che vertigine acuta.
Errori tipici
Il primo errore è chiamare neurite una vertigine acuta con ipoacusia: in quel caso si parla di labirintite, oppure si deve pensare a un’ischemia dell’AICA. Il secondo è sbagliare il lato del nistagmo: nella neurite batte verso il lato sano, mentre la caduta e le deviazioni posturali avvengono verso il lato malato. Il terzo è interpretare un head impulse test positivo come segno di allarme: al contrario, un test patologico orienta verso un deficit periferico, mentre un test normale in vertigine acuta continua è sospetto per una lesione centrale. Il quarto è affidarsi alla TC negativa per escludere un ictus cerebellare. Il quinto è prolungare i sedativi vestibolari per settimane, ostacolando il compenso.
Come cade la neurite vestibolare al concorso
Al concorso la neurite vestibolare compare quasi sempre come caso clinico: paziente adulto, recente infezione delle vie aeree, vertigine rotatoria continua da un giorno, vomito, udito normale, nistagmo orizzontale-torsionale che batte verso destra, caduta a sinistra. Le domande chiedono la diagnosi più probabile, il lato leso, l’esame che conferma il deficit periferico o il segno che dovrebbe far sospettare un ictus. Una variante frequente presenta lo stesso quadro con un head impulse normale e chiede il passo successivo, che è la RM. Per abituarsi a leggere velocemente questi casi è utile esercitarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove le alternative vengono discusse una per una.
In sintesi
La neurite vestibolare è un deficit vestibolare periferico acuto e monolaterale, verosimilmente virale, che colpisce più spesso il ramo superiore del nervo. Si presenta con vertigine rotatoria continua per giorni, nausea, vomito e nistagmo spontaneo che batte verso il lato sano, senza ipoacusia né segni neurologici. La diagnosi è clinica, con head impulse test patologico e HINTS di tipo periferico; la prova calorica conferma l’iporeflessia. La terapia prevede sintomatici per pochi giorni, eventualmente corticosteroidi precoci e soprattutto riabilitazione vestibolare. Il differenziale da non mancare è l’ictus della fossa posteriore.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.