Farmaci biologici: bersagli, screening ed effetti
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
I farmaci biologici sono medicinali prodotti con tecniche di biotecnologia a partire da cellule viventi: anticorpi monoclonali, proteine di fusione, citochine ricombinanti e altre grandi molecole proteiche. Hanno cambiato la storia di malattie come artrite reumatoide, psoriasi, malattie infiammatorie croniche intestinali, asma grave e molte neoplasie. Al Concorso SSM le domande non chiedono di memorizzare decine di nomi commerciali, ma di saper leggere la nomenclatura, collegare il bersaglio alla malattia, conoscere lo screening prima dell’avvio e riconoscere gli effetti avversi tipici di ciascun bersaglio. Questa scheda è materiale di studio, senza dosi.
Che cosa sono i farmaci biologici
Un farmaco biologico è una sostanza il cui principio attivo è prodotto o estratto da una sorgente biologica, oggi quasi sempre tramite DNA ricombinante in linee cellulari di mammifero, batteri o lieviti. A differenza dei farmaci di sintesi chimica, le piccole molecole, i biologici sono molecole grandi e complesse, con struttura tridimensionale e glicosilazione che dipendono dal processo produttivo. Questo ha tre conseguenze importanti: non possono essere assunti per bocca perché verrebbero digeriti, quindi si somministrano per via sottocutanea o endovenosa; possono indurre la formazione di anticorpi anti-farmaco (immunogenicità); non possono essere copiati in modo identico, ma solo in modo altamente simile.
Da qui nasce il concetto di biosimilare: un farmaco biologico simile per qualità, efficacia e sicurezza a un biologico di riferimento già autorizzato, approvato dopo un esercizio di comparabilità. Non è un generico, perché l’identità assoluta non è dimostrabile, ma ha lo stesso profilo clinico ed è stato fondamentale per ridurre i costi e allargare l’accesso a queste terapie.
Come si leggono i nomi: la nomenclatura
La desinenza racconta la natura della molecola. Il suffisso -mab indica un anticorpo monoclonale, e la sillaba che lo precede ne indica l’origine: -ximab per gli anticorpi chimerici (per esempio infliximab, rituximab), -zumab per gli umanizzati (tocilizumab, omalizumab, natalizumab), -umab per quelli completamente umani (adalimumab, ustekinumab, denosumab). Più la molecola è murina, maggiore è in teoria l’immunogenicità. Il suffisso -cept indica una proteina di fusione recettore-frammento Fc, come etanercept e abatacept. Il suffisso -kinra indica un antagonista recettoriale delle interleuchine, come anakinra.
Una regola utile per i quiz: molti nomi contengono anche un’indicazione del bersaglio (per esempio -li- o -l(i)- per i bersagli immunitari, -tu- per i tumori), ma la nomenclatura è stata rivista più volte e i nomi più recenti seguono regole diverse. Al concorso basta riconoscere mab, cept e kinra e collegare i farmaci principali al loro bersaglio.
Meccanismo d’azione per bersaglio
I farmaci biologici agiscono in modo mirato bloccando una citochina, un recettore o una cellula. Gli anti-TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab, etanercept) neutralizzano il TNF-alfa. Gli anti-IL-6 recettore (tocilizumab, sarilumab) bloccano la via di IL-6. Gli anti-IL-12/23 (ustekinumab), anti-IL-23 (guselkumab, risankizumab) e anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab) colpiscono l’asse Th17. Abatacept blocca la costimolazione CD80/86-CD28 dei linfociti T; rituximab elimina i linfociti B CD20 positivi. Vedolizumab e natalizumab bloccano le integrine e quindi la migrazione dei leucociti nei tessuti. Nell’asma grave omalizumab lega le IgE libere, mepolizumab e reslizumab bloccano IL-5, benralizumab il suo recettore, dupilumab il recettore di IL-4 e IL-13. In oncologia trastuzumab colpisce HER2, bevacizumab il VEGF, cetuximab l’EGFR e gli inibitori dei checkpoint (anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-CTLA-4) tolgono il freno al sistema immunitario.
Gli anticorpi possono agire per neutralizzazione del bersaglio, per blocco recettoriale, per citotossicità cellulo-mediata anticorpo-dipendente, per attivazione del complemento o per veicolazione di un farmaco citotossico (anticorpi coniugati). Il frammento Fc legato al recettore FcRn spiega l’emivita lunga, che consente somministrazioni distanziate.
Indicazioni cliniche
In reumatologia i farmaci biologici si usano nell’artrite reumatoide che non risponde in modo adeguato ai DMARD convenzionali, tipicamente al metotrexato, nell’artrite psoriasica, nella spondilite anchilosante, nel lupus eritematoso sistemico (belimumab, anti-BLyS) e in alcune vasculiti. In dermatologia sono il trattamento delle forme moderate-gravi di psoriasi, di dermatite atopica e di idrosadenite suppurativa. In gastroenterologia si usano nel morbo di Crohn e nella colite ulcerosa moderate-gravi o refrattarie. In pneumologia sono riservati all’asma grave non controllato con fenotipo allergico o eosinofilo. In neurologia si usano nella sclerosi multipla, in ematologia e oncologia in linfomi, leucemie e tumori solidi selezionati.
Il principio comune è che il biologico si sceglie in base al bersaglio che guida la malattia, al fenotipo del paziente, alle comorbidità e alle controindicazioni specifiche, e in molte indicazioni si associa a un immunosoppressore convenzionale per aumentare l’efficacia e ridurre l’immunogenicità.
Controindicazioni e screening prima dell’avvio
Le controindicazioni generali sono le infezioni attive gravi, l’ipersensibilità al principio attivo e, per molte classi, la neoplasia attiva. Lo screening prima dell’avvio è un argomento classico: ricerca della tubercolosi latente con test IGRA o intradermoreazione e radiografia del torace, sierologia per HBV (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs), HCV e HIV, emocromo, funzione epatica e renale, verifica dello stato vaccinale. Le vaccinazioni con vaccini vivi attenuati vanno eseguite prima dell’avvio, perché durante la terapia sono controindicate; i vaccini inattivati, come antinfluenzale e antipneumococcico, sono raccomandati.
Esistono poi controindicazioni legate al bersaglio: gli anti-TNF sono controindicati nello scompenso cardiaco moderato-grave e nelle malattie demielinizzanti; gli anti-IL-17 sono sconsigliati nelle malattie infiammatorie intestinali attive perché possono peggiorarle; il natalizumab richiede la valutazione del rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva; il tocilizumab è da usare con cautela nei pazienti con diverticolite.
Effetti collaterali, anche quelli rari ma da concorso
Gli effetti comuni a quasi tutti i farmaci biologici sono le reazioni nel sito di iniezione, le reazioni infusionali (più frequenti con gli anticorpi chimerici) e l’aumento del rischio di infezioni, comprese le opportunistiche. Il quadro più temuto è la riattivazione della tubercolosi latente, spesso in forma extrapolmonare o disseminata, soprattutto con gli anti-TNF monoclonali. Molto importante anche la riattivazione dell’epatite B, tipica e potenzialmente fulminante con rituximab, che impone profilassi antivirale nei portatori. L’immunogenicità può causare perdita di risposta nel tempo.
Gli effetti specifici da concorso sono numerosi. Anti-TNF: peggioramento dello scompenso, demielinizzazione, sindrome lupus-like, psoriasi paradossa. Tocilizumab: perforazione intestinale, dislipidemia, neutropenia, epatotossicità e mascheramento della febbre e della PCR durante le infezioni. Anti-IL-17: candidosi mucocutanea e riacutizzazione di malattie infiammatorie intestinali. Rituximab: riattivazione di HBV, ipogammaglobulinemia, leucoencefalopatia multifocale progressiva. Natalizumab: leucoencefalopatia multifocale progressiva da virus JC. Dupilumab: congiuntivite. Bevacizumab: ipertensione, proteinuria, perforazione e ritardo di guarigione delle ferite. Trastuzumab: cardiotossicità in genere reversibile. Inibitori dei checkpoint: eventi avversi immuno-correlati come colite, tiroidite, ipofisite, polmonite e epatite.
Monitoraggio, interazioni ed errori tipici
Durante la terapia si eseguono controlli periodici dell’emocromo e della funzione epatica, si sorvegliano i segni di infezione e, per terapie prolungate, si ripete lo screening tubercolare in caso di esposizione. I pazienti vanno sottoposti agli screening oncologici previsti per età e, con alcune molecole, a controlli dermatologici. Prima di interventi chirurgici programmati si valuta, insieme allo specialista, se sospendere temporaneamente il farmaco in base all’emivita.
Le interazioni farmacocinetiche sono poche, perché i biologici non sono metabolizzati dal citocromo P450; le interazioni importanti sono farmacodinamiche, per somma di immunosoppressione con immunosoppressori convenzionali, corticosteroidi o altri biologici: l’associazione di due biologici è in genere evitata. Un concetto fine è che la riduzione dell’infiammazione, per esempio con il blocco di IL-6, normalizza l’espressione dei citocromi e può ridurre le concentrazioni di farmaci come warfarin o ciclosporina.
Gli errori tipici sono: chiamare biosimilare un generico; somministrare vaccini vivi durante la terapia; dimenticare lo screening HBV prima del rituximab; usare un anti-TNF in un paziente con scompenso grave o sclerosi multipla; usare un anti-IL-17 in un paziente con Crohn attivo; interpretare una PCR normale come assenza di infezione in un paziente in tocilizumab.
Come cadono i farmaci biologici al concorso
Le domande sui farmaci biologici al Concorso SSM sono di quattro tipi. Il primo è di nomenclatura: riconoscere che un nome in -ximab è chimerico o che un -cept è una proteina di fusione. Il secondo è di abbinamento: bersaglio e malattia (anti-IL-5 nell’asma eosinofilo, anti-CD20 nel linfoma e nell’artrite reumatoide, anti-IgE nell’asma allergico). Il terzo è lo screening: quale esame eseguire prima di un anti-TNF o del rituximab. Il quarto è l’effetto avverso: un paziente in terapia biologica con febbre, calo ponderale e linfoadenopatie da tubercolosi riattivata, oppure una leucoencefalopatia in un paziente con sclerosi multipla in natalizumab.
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In sintesi
I farmaci biologici sono grandi molecole prodotte da cellule viventi che colpiscono in modo mirato citochine, recettori o cellule. Si somministrano per via parenterale, possono essere immunogeni e i loro biosimilari non sono generici. La nomenclatura (mab, cept, kinra) aiuta a riconoscerli. Prima dell’avvio servono screening per tubercolosi latente, HBV, HCV e HIV e aggiornamento vaccinale con i vaccini vivi da fare prima. Il rischio principale è infettivo, ma ogni bersaglio ha effetti avversi propri: lo scompenso e la demielinizzazione per gli anti-TNF, la perforazione per il tocilizumab, la riattivazione di HBV per il rituximab, la leucoencefalopatia per il natalizumab.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.