Artrite psoriasica: dattilite, entesite e forme cliniche
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’artrite psoriasica è un’artropatia infiammatoria cronica che colpisce una parte dei pazienti con psoriasi cutanea o ungueale, e talvolta anche persone che la psoriasi non l’hanno ancora sviluppata ma hanno un familiare affetto. Appartiene al gruppo delle spondiloartriti sieronegative e al Concorso SSM è un argomento classico perché mette insieme reumatologia, dermatologia e radiologia: dattilite, entesite, lesioni ungueali e immagini tipiche come la deformità “pencil in cup” sono il pane quotidiano dei quiz. In questa guida vediamo definizione, meccanismi, forme cliniche, esami, diagnosi differenziale, terapia e gli errori più frequenti.
Che cos’è l’artrite psoriasica
Con il termine artrite psoriasica si indica un’infiammazione articolare ed entesitica associata alla psoriasi, di solito negativa per il fattore reumatoide. Rientra nelle spondiloartriti insieme alla spondilite anchilosante, all’artrite reattiva e alle artriti enteropatiche: condivide con esse l’interessamento delle entesi, la possibile componente assiale, l’associazione con l’HLA-B27 (più evidente nelle forme assiali) e le manifestazioni extra-articolari come l’uveite anteriore.
Nella maggior parte dei casi la psoriasi cutanea precede l’artrite anche di molti anni; in una quota minore le due compaiono insieme e, meno spesso, l’artrite precede la cute. Per questo motivo i criteri classificativi danno peso anche alla psoriasi riferita nei familiari di primo grado. Per un ripasso della malattia cutanea di base è utile la scheda sulla psoriasi, che spiega le lesioni a placca e le sedi nascoste (cuoio capelluto, ombelico, piega interglutea) da cercare sempre.
Eziopatogenesi: entesi, asse IL-23/IL-17 e fattori scatenanti
Il bersaglio primario della malattia è l’entesi, cioè il punto di inserzione di tendini, legamenti e capsula sull’osso. Qui stress meccanici ripetuti, in un soggetto geneticamente predisposto, attivano una risposta immunitaria in cui hanno un ruolo centrale il TNF-alfa e l’asse interleuchina-23/interleuchina-17. Questo spiega perché le terapie biologiche dirette contro queste citochine funzionino sia sulla cute sia sulle articolazioni.
Il substrato genetico è importante: la familiarità è marcata e diversi alleli HLA di classe I sono associati alle varie forme, con l’HLA-B27 legato soprattutto all’interessamento assiale. Fra i fattori ambientali si citano traumi locali (il cosiddetto “Koebner profondo”), infezioni e obesità, che peggiora anche la risposta ai farmaci.
Dal punto di vista anatomopatologico la sinovite psoriasica è più vascolarizzata di quella reumatoide e, a differenza di quest’ultima, associa erosione e neoformazione ossea: si vedono insieme riassorbimento e proliferazione periostale, un dettaglio che ritorna nella radiologia.
Clinica e forme cliniche dell’artrite psoriasica
La classificazione storica di Moll e Wright descrive cinque quadri, che nella pratica spesso si sovrappongono e cambiano nel tempo:
- Oligoartrite asimmetrica: poche articolazioni, distribuite senza simmetria, spesso con dattilite; è una delle forme più frequenti all’esordio.
- Poliartrite simmetrica: simile all’artrite reumatoide, ma di solito sieronegativa; è la forma più facile da confondere.
- Forma interfalangea distale: interessa le IFD, quasi sempre con onicopatia del dito corrispondente.
- Artrite mutilante: rara ma tipica dei quiz, con osteolisi delle falangi, dita “a cannocchiale” e grave disabilità.
- Forma assiale: sacroileite spesso asimmetrica e sindesmofiti “a parentesi”, non marginali, diversi da quelli sottili e simmetrici della spondilite anchilosante.
Due segni clinici vanno conosciuti con precisione. La dattilite è la tumefazione diffusa di un intero dito della mano o del piede, il cosiddetto “dito a salsicciotto”, dovuta all’infiammazione contemporanea di articolazioni, guaine tendinee e tessuti molli; è molto suggestiva di spondiloartrite e, nel contesto giusto, di artrite psoriasica. L’entesite si manifesta con dolore e talvolta tumefazione all’inserzione del tendine d’Achille, della fascia plantare, degli epicondili o delle inserzioni pelviche; è la lesione elementare della malattia.
Le unghie sono un indizio prezioso: pitting (piccole depressioni puntiformi), onicolisi, ipercheratosi subungueale e “macchie d’olio” si associano in particolare alle forme con interessamento delle IFD, perché la matrice ungueale è anatomicamente in continuità con l’entesi dell’estensore. Fra le manifestazioni extra-articolari si ricordano l’uveite anteriore, la congiuntivite e, sul piano sistemico, un aumento del rischio cardiovascolare e metabolico legato all’infiammazione cronica e alla frequente associazione con sindrome metabolica.
Esami di laboratorio e imaging
Non esiste un test diagnostico specifico. Gli indici di flogosi (VES e PCR) possono essere elevati, ma sono normali in una parte consistente dei pazienti, e questo non esclude la malattia. Il fattore reumatoide e gli anticorpi anti-citrullina sono in genere negativi; una debole positività del fattore reumatoide è però possibile nella popolazione generale e non basta a cambiare diagnosi. Per l’interpretazione di questi marcatori è utile la pagina sugli autoanticorpi. L’acido urico può essere aumentato per l’elevato turnover cutaneo, un dettaglio che può trarre in inganno verso la gotta.
La radiografia delle mani e dei piedi mostra un quadro caratteristico: erosioni marginali associate a proliferazione ossea, periostite lanuginosa, interessamento delle IFD e, nelle forme avanzate, la deformità “pencil in cup” (a matita nel bicchiere), con la testa della falange assottigliata che entra in una base allargata. Tipica è anche l’osteolisi dei ciuffi falangei distali. Ecografia con power Doppler e risonanza magnetica sono utili per documentare entesiti, sinoviti precoci e sacroileite attiva quando la radiografia è ancora normale.
Per l’inquadramento classificativo si usano i criteri CASPAR, che partono da una malattia articolare infiammatoria (articolare, assiale o entesitica) e assegnano punti a psoriasi attuale, pregressa o familiare, onicopatia, fattore reumatoide negativo, dattilite e neoformazione ossea iuxta-articolare. Al concorso basta conoscerne la logica generale, non memorizzare ogni punteggio.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale più importante è con l’artrite reumatoide. Distribuzione asimmetrica, interessamento delle IFD, dattilite, entesite, lesioni ungueali, sieronegatività e neoformazione ossea orientano verso la forma psoriasica; simmetria stretta delle piccole articolazioni prossimali, risparmio delle IFD, noduli reumatoidi e anti-CCP positivi orientano verso l’artrite reumatoide.
Anche l’artrosi erosiva delle mani colpisce le IFD, ma in genere senza dattilite, con osteofiti e il tipico aspetto “ad ali di gabbiano” radiologico e senza psoriasi. La gotta va esclusa quando c’è un’artrite acuta monoarticolare, soprattutto con iperuricemia: la ricerca dei cristalli nel liquido sinoviale risolve il dubbio. Per le forme assiali il confronto è con la spondilite anchilosante, che dà sacroileite bilaterale e simmetrica e sindesmofiti marginali sottili, mentre nella psoriasica la sacroileite è più spesso asimmetrica e i sindesmofiti sono grossolani. Infine vanno ricordate l’artrite reattiva, che può dare lesioni cutanee psoriasiformi (cheratoderma blenorragico), e le artriti enteropatiche.
Terapia dell’artrite psoriasica
L’obiettivo è la remissione o la minima attività di malattia, trattando insieme articolazioni, entesi, cute e comorbidità. La scelta dipende dal dominio prevalente.
Nelle forme lievi i FANS controllano dolore e rigidità; le infiltrazioni di corticosteroide sono utili per singole articolazioni o dattiliti. I corticosteroidi sistemici vanno usati con cautela e per periodi brevi, anche perché la loro sospensione può scatenare una riacutizzazione della psoriasi, fino a forme pustolose.
Nelle forme periferiche persistenti si impiegano i DMARD convenzionali: il metotrexato è il più usato, efficace anche sulla cute; alternative sono la sulfasalazina e la leflunomide. Questi farmaci non sono efficaci sulla malattia assiale né in modo convincente sull’entesite isolata.
Se i DMARD convenzionali non bastano, o se prevalgono forme assiali o entesitiche, si passa ai biologici: anti-TNF, anti-IL-17, anti-IL-12/23 e anti-IL-23, oppure alle piccole molecole come gli inibitori delle JAK e l’apremilast (inibitore della fosfodiesterasi 4). La scelta tiene conto della gravità della cute, delle comorbidità (malattia infiammatoria intestinale, uveite, infezioni pregresse) e del profilo di sicurezza. Prima di un biologico si esegue lo screening per tubercolosi latente ed epatiti virali.
Fondamentali anche le misure generali: calo ponderale, attività fisica, cessazione del fumo e controllo dei fattori di rischio cardiovascolare, oltre alla fisioterapia per mantenere la mobilità.
Come cade l’artrite psoriasica al concorso
Le domande sull’artrite psoriasica al Concorso SSM tendono a seguire pochi schemi ricorrenti. Il primo è il caso clinico con “dito a salsicciotto”, pitting ungueale e tallonite in un paziente con placche al gomito: la risposta attesa è la diagnosi, oppure il riconoscimento della dattilite come segno caratteristico. Il secondo è la radiografia con erosioni e proliferazione ossea sulle IFD, con la deformità “pencil in cup”. Il terzo riguarda la terapia: qual è il DMARD convenzionale di prima scelta, quali farmaci non funzionano sulla forma assiale, quale screening fare prima dei biologici.
Altre domande possibili riguardano l’appartenenza alle spondiloartriti sieronegative, l’associazione con uveite anteriore e l’aumento del rischio cardiovascolare. Allenarsi su casi clinici completi è il modo migliore per riconoscere questi schemi: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che spiegano perché ogni distrattore è sbagliato. Per capire come i quiz pesano sul risultato finale conviene leggere anche la guida ai punteggi minimi SSM.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è pensare che l’artrite psoriasica richieda sempre una psoriasi cutanea evidente: la cute può comparire dopo, e conta anche la familiarità. Il secondo è considerare l’HLA-B27 un test diagnostico: è associato soprattutto alla forma assiale, ma non è né necessario né sufficiente. Il terzo è confondere la dattilite con la tumefazione fusiforme delle IFP tipica dell’artrite reumatoide: nella dattilite si gonfia tutto il dito, non la singola articolazione.
Altri errori frequenti: attribuire l’interessamento delle IFD all’artrite reumatoide (che tipicamente le risparmia), scegliere i corticosteroidi sistemici ad alte dosi come terapia di fondo, ritenere che il metotrexato controlli la malattia assiale, e dimenticare lo screening tubercolare prima di un anti-TNF. Infine, un acido urico alto in un paziente psoriasico non basta a porre diagnosi di gotta senza cristalli.
In sintesi
L’artrite psoriasica è una spondiloartrite sieronegativa che parte dall’entesi e si esprime con forme cliniche diverse: oligoartrite asimmetrica, poliartrite simmetrica, forma delle IFD, forma mutilante e forma assiale. Dattilite, entesite e onicopatia sono i segni da riconoscere; la radiologia mostra erosione e neoformazione ossea insieme. La terapia va dai FANS al metotrexato fino ai biologici anti-TNF, anti-IL-17 e anti-IL-23, scelti in base al dominio prevalente. Ai quiz conta distinguere la forma psoriasica dall’artrite reumatoide, dall’artrosi erosiva e dalla gotta, senza cadere nelle trappole dell’HLA-B27 e dei corticosteroidi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.