Psoriasi: clinica, diagnosi e terapia per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
La psoriasi è la dermatosi infiammatoria cronica che più spesso compare tra i quesiti di dermatologia del Concorso Nazionale SSM, e non solo perché è frequente: è una malattia con lesioni elementari riconoscibili, segni semiologici con un nome proprio, una fisiopatologia immunologica ben definita e una terapia stratificata per gravità che si presta perfettamente alle domande a risposta multipla. In più, negli ultimi anni la psoriasi è diventata il modello di malattia sistemica immuno-mediata, con comorbidità articolari, metaboliche e cardiovascolari che gli esaminatori amano inserire nei casi clinici. Vediamo l’argomento come lo troveresti in un buon manuale, con il taglio pratico che serve al concorso.
Che cos’è la psoriasi
La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica, recidivante, a base immunologica e con predisposizione genetica, che colpisce la cute e, in una quota di pazienti, le unghie e le articolazioni. Interessa circa il 2-3 per cento della popolazione generale senza differenze di sesso, con due picchi di esordio: uno tra i 20 e i 30 anni, associato a familiarità e all’antigene HLA-Cw6 (psoriasi di tipo I), e uno tra i 50 e i 60 anni, meno legato alla genetica (tipo II). La lesione elementare è una papula o placca eritematosa, ben delimitata, ricoperta da squame biancastre argentee, di aspetto micaceo, che si stacca facilmente. Non è contagiosa e ha un decorso a fasi alterne di remissione e riacutizzazione.
Cause e fisiopatologia
La psoriasi nasce dall’interazione tra predisposizione genetica e fattori scatenanti ambientali. Il locus di suscettibilità più importante è PSORS1 sul cromosoma 6, che contiene l’allele HLA-Cw6. Sul piano immunologico la malattia è oggi inquadrata come una patologia mediata dai linfociti T, in particolare dall’asse IL-23/Th17: le cellule dendritiche attivate producono IL-23 e TNF-alfa, l’IL-23 sostiene i linfociti Th17 che rilasciano IL-17 e IL-22, e queste citochine stimolano i cheratinociti a proliferare e a produrre a loro volta mediatori infiammatori, chiudendo un circolo vizioso. Il risultato istologico è un’iperproliferazione epidermica con turnover dei cheratinociti ridotto da circa 28 giorni a 3-5 giorni, che spiega la paracheratosi (nuclei conservati nello strato corneo), l’acantosi con allungamento delle creste epidermiche, l’assenza dello strato granuloso, la dilatazione dei capillari del derma papillare e i microascessi di Munro, raccolte di neutrofili nello strato corneo. Conoscere questi elementi permette di interpretare gli anti-TNF, gli anti-IL-17 e gli anti-IL-23 come farmaci logici e non come nomi da memorizzare.
I fattori scatenanti classici sono i traumi cutanei (fenomeno di Koebner: comparsa di lesioni su cute sana traumatizzata), le infezioni, in particolare la faringotonsillite streptococcica che precede la psoriasi guttata, lo stress psicofisico, alcuni farmaci (beta-bloccanti, litio, antimalarici, FANS, interferone e soprattutto la sospensione brusca dei corticosteroidi sistemici), l’alcol, il fumo e l’obesità. Il sole, al contrario, di solito migliora le lesioni.
Clinica e forme cliniche
La forma più comune è la psoriasi volgare o a placche, con placche eritemato-squamose simmetriche sulle superfici estensorie di gomiti e ginocchia, sul cuoio capelluto, in regione lombosacrale e periombelicale. Il prurito è variabile e spesso modesto. Il grattamento metodico della squama con una curette evidenzia i tre segni classici: il segno della goccia di cera (la squama si sfalda in lamelle biancastre), il segno della pellicola smontabile o membrana di Duncan-Buckley (si stacca una sottile pellicola trasparente) e infine il segno di Auspitz, cioè un sanguinamento puntiforme dovuto all’esposizione dei capillari dilatati delle papille dermiche. La sequenza dei tre segni è una domanda da concorso quasi garantita.
La psoriasi guttata compare spesso in bambini e giovani adulti dopo un’infezione streptococcica, con piccole papule a goccia disseminate sul tronco. La psoriasi inversa colpisce le pieghe (ascelle, inguine, solco intergluteo, sottomammario) con placche lisce, rosse, poco squamose, che vanno distinte dall’intertrigine candidosica. La psoriasi pustolosa può essere localizzata alle regioni palmo-plantari o generalizzata (forma di von Zumbusch), che è un’emergenza dermatologica con febbre, pustole sterili diffuse e leucocitosi. La psoriasi eritrodermica interessa oltre il 90 per cento della superficie corporea e compromette la termoregolazione e l’equilibrio idroelettrolitico. Le unghie sono coinvolte in una quota rilevante di pazienti con pitting (depressioni puntiformi), macchie a chiazza d’olio, onicolisi e ipercheratosi subungueale; l’interessamento ungueale è un forte predittore di artrite psoriasica. Quest’ultima colpisce fino a un terzo dei pazienti, è sieronegativa per il fattore reumatoide e si presenta nelle varianti oligoarticolare asimmetrica, poliarticolare simil-reumatoide, con interessamento delle interfalangee distali, assiale (spondilite e sacroileite) e mutilante; la dattilite, il “dito a salsicciotto”, e l’entesite sono segni tipici.
Diagnosi
La diagnosi di psoriasi è clinica nella grande maggioranza dei casi: morfologia delle lesioni, sedi elettive, segni del grattamento, coinvolgimento ungueale e anamnesi familiare bastano quasi sempre. La biopsia cutanea è riservata ai casi dubbi e mostra il quadro istologico descritto sopra. La gravità si misura con il PASI (Psoriasis Area and Severity Index), che combina eritema, infiltrazione e desquamazione con l’estensione, e con la BSA (percentuale di superficie corporea coinvolta); si aggiungono indici di qualità della vita come il DLQI. Convenzionalmente si parla di psoriasi lieve quando PASI e BSA sono bassi e la malattia non coinvolge sedi critiche, moderata-grave quando superano una certa soglia oppure quando sono interessate aree ad alto impatto come viso, mani, genitali e unghie. Questa stratificazione decide la terapia. Nel sospetto di artrite psoriasica servono esami di laboratorio (fattore reumatoide negativo, indici di flogosi) e imaging articolare.
Diagnosi differenziale
La dermatite seborroica condivide con la psoriasi il cuoio capelluto e le pieghe, ma ha squame giallastre, untuose, e un eritema meno netto; quando i due quadri si sovrappongono si parla di sebopsoriasi. La pitiriasi rosea di Gibert inizia con una chiazza madre e si distribuisce sul tronco lungo le linee di clivaggio, risolvendosi spontaneamente in poche settimane. Il lichen planus ha papule poligonali violacee, pruriginose, con le strie di Wickham, e colpisce i polsi e la mucosa orale. La tinea corporis è una lesione anulare con bordo attivo e centro in risoluzione, confermata dall’esame micologico. L’eczema nummulare, la sifilide secondaria (con interessamento palmo-plantare) e la micosi fungoide nelle sue fasi iniziali vanno considerate nelle forme atipiche o resistenti. La psoriasi inversa va distinta dalla candidosi delle pieghe e dall’eritrasma. Chi pensa alla specializzazione in dermatologia e venereologia troverà in questa diagnosi differenziale il pane quotidiano dell’ambulatorio.
Terapia per principi
La terapia della psoriasi è stratificata per gravità e va concordata con il paziente, tenendo conto di comorbidità e impatto sulla qualità della vita. Nelle forme lievi si usano i trattamenti topici: corticosteroidi di potenza adeguata alla sede, analoghi della vitamina D (calcipotriolo) da soli o in associazione fissa con lo steroide, cheratolitici come l’urea e l’acido salicilico per rimuovere le squame, emollienti come base costante. Il catrame e il ditranolo sono presidi storici oggi meno utilizzati. Nelle forme moderate-gravi si passa alla fototerapia con UVB a banda stretta o alla PUVA-terapia (psoraleni più UVA) e alle terapie sistemiche tradizionali: il metotrexato, che richiede il monitoraggio di emocromo, funzione epatica e la supplementazione di folati; la ciclosporina, efficace e rapida ma nefrotossica e ipertensivante, adatta a cicli brevi; l’acitretina, un retinoide teratogeno che impone la contraccezione per un lungo periodo dopo la sospensione, utile soprattutto nelle forme pustolose.
I farmaci biologici sono riservati alle forme moderate-gravi che non rispondono, non tollerano o hanno controindicazioni alle terapie convenzionali: gli anti-TNF-alfa (adalimumab, etanercept, infliximab), l’anti-IL-12/23 (ustekinumab), gli anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab) e gli anti-IL-23 (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab). Prima di iniziarli va sempre esclusa una tubercolosi latente e un’epatite virale, e vanno ricordate le controindicazioni tipiche, come lo scompenso cardiaco avanzato per gli anti-TNF e le malattie infiammatorie intestinali per gli anti-IL-17. Un principio da non dimenticare: i corticosteroidi sistemici non sono una terapia della psoriasi, perché alla sospensione provocano un rebound che può trasformare una forma a placche in una pustolosa generalizzata.
Complicanze e comorbidità
La psoriasi non è solo una malattia della pelle. L’artrite psoriasica può portare a erosioni e deformità permanenti se non trattata precocemente. L’eritrodermia e la psoriasi pustolosa generalizzata sono emergenze con rischio di disidratazione, ipotermia, sepsi e scompenso ad alto output. Sul piano sistemico la psoriasi moderata-grave si associa alla sindrome metabolica, all’obesità, al diabete di tipo 2, alla steatosi epatica non alcolica e a un aumento del rischio cardiovascolare, oltre che a malattie infiammatorie intestinali, uveite, depressione e ansia. Questo spiega perché il dermatologo moderno ragiona in termini di paziente psoriasico e non di placca. Per chi guarda anche agli aspetti professionali, la scheda sullo stipendio del dermatologo completa il quadro della disciplina.
Come cade la psoriasi al concorso
Le domande sulla psoriasi si concentrano su pochi nuclei, che si ripresentano con variazioni minime da un anno all’altro.
- I segni semeiologici. “Il segno di Auspitz consiste in…” Il sanguinamento puntiforme dopo il grattamento della squama. Variante: la sequenza corretta dei tre segni, o il fenomeno di Koebner definito come comparsa di lesioni su cute traumatizzata.
- L’istologia. “Quale reperto istologico è caratteristico?” Paracheratosi, acantosi, assenza dello strato granuloso, microascessi di Munro. Il distrattore tipico è la vescicola intraepidermica (eczema) o l’infiltrato a banda (lichen).
- La forma clinica e il suo trigger. “Un ragazzo di 15 anni sviluppa piccole papule squamose a goccia sul tronco due settimane dopo una faringotonsillite: qual è la diagnosi più probabile?” Psoriasi guttata da streptococco.
- Il farmaco e il suo bersaglio o effetto avverso. “Il secukinumab è un anticorpo diretto contro…” L’IL-17A. Oppure: quale farmaco sistemico è teratogeno a lungo termine (acitretina), quale è nefrotossico (ciclosporina), quale terapia è controindicata perché provoca rebound (steroidi sistemici).
- L’artrite psoriasica. “Quale delle seguenti è caratteristica dell’artrite psoriasica?” Fattore reumatoide negativo, dattilite, interessamento delle interfalangee distali, distinzione dall’artrite reumatoide, per la quale rimandiamo alla scheda sull’artrite reumatoide.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono proprio questo tipo di quesiti, spiegando per ciascuna opzione perché è corretta o perché è un distrattore, che per la dermatologia è il modo più rapido per fissare i nomi dei segni e dei farmaci.
In sintesi
La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica immuno-mediata dell’asse IL-23/Th17, con predisposizione genetica (HLA-Cw6) e trigger ambientali come infezioni streptococciche, traumi, farmaci e stress. La lesione elementare è la placca eritemato-squamosa a squame argentee sulle superfici estensorie, con i segni della goccia di cera, della pellicola smontabile e di Auspitz; l’istologia mostra paracheratosi, acantosi e microascessi di Munro. La diagnosi è clinica, la gravità si misura con PASI e BSA, e la terapia va dai topici alla fototerapia, ai sistemici tradizionali e ai biologici, evitando i corticosteroidi sistemici. L’artrite psoriasica sieronegativa e le comorbidità metaboliche e cardiovascolari completano un quadro che al concorso viene chiesto soprattutto attraverso segni, istologia, forme cliniche e bersagli dei farmaci.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.