Esame obiettivo torace: tecnica e quadri clinici
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’esame obiettivo torace è uno dei momenti più classici della semeiotica medica e, proprio per questo, uno degli argomenti che al Concorso Nazionale SSM compare con maggiore regolarità, spesso travestito da caso clinico. Ispezione, palpazione, percussione e auscultazione non sono quattro gesti separati: sono quattro modi diversi di interrogare lo stesso organo, e le risposte che si ottengono hanno senso solo se lette insieme. In questo articolo ricostruiamo la tecnica, il significato fisiopatologico di ogni reperto e soprattutto i quadri combinati che permettono di distinguere un addensamento da un versamento, un pneumotorace da un enfisema.
Che cos’è l’esame obiettivo torace e perché conta ancora
Per esame obiettivo del torace si intende la valutazione clinica, senza strumenti se non lo stetoscopio, della parete toracica, dei polmoni e delle pleure. Nell’epoca della TC e dell’ecografia al letto del paziente potrebbe sembrare un rituale superato, ma non lo è: resta il primo filtro diagnostico, orienta la scelta degli esami e permette di rivalutare il paziente più volte al giorno a costo zero. Un medico che sa riconoscere un’ottusità con abolizione del fremito vocale tattile e del murmure vescicolare pensa subito al versamento e chiede l’esame giusto, invece di prescrivere una serie di accertamenti a caso.
La logica di fondo è fisica. Il polmone normale è un tessuto pieno d’aria, separato dalla parete da un sottile foglietto pleurico. Tutto ciò che cambia il rapporto fra aria, tessuto e liquido modifica la trasmissione delle vibrazioni (palpazione), la risonanza alla percussione e il modo in cui i suoni respiratori arrivano all’orecchio. Capire questo principio vale più di qualsiasi tabella imparata a memoria.
Ispezione: forma, simmetria e dinamica respiratoria
L’ispezione si esegue con il paziente a torso nudo, possibilmente seduto, osservando prima dal davanti, poi da dietro e di lato. Si valutano la forma del torace, la simmetria, la frequenza e il tipo di respiro, l’uso dei muscoli accessori e l’eventuale presenza di rientramenti intercostali.
Fra le alterazioni di forma, il torace a botte con aumento del diametro anteroposteriore è tipico dell’enfisema; il pectus excavatum e il pectus carinatum sono deformità congenite spesso asintomatiche; la cifoscoliosi importante può determinare un deficit restrittivo. L’asimmetria nella dinamica, cioè un emitorace che si espande meno dell’altro, indica che da quel lato c’è qualcosa che limita l’escursione: un versamento abbondante, un pneumotorace, un’atelettasia estesa o un dolore pleurico.
Il tipo di respiro offre indizi preziosi. Il respiro di Kussmaul, profondo e ampio, compare nell’acidosi metabolica; quello di Cheyne-Stokes, con fasi crescenti e decrescenti alternate ad apnee, si osserva nello scompenso grave e in alcune lesioni neurologiche; il respiro a labbra socchiuse è una strategia istintiva del paziente con BPCO per mantenere pervie le piccole vie aeree. Il segno di Hoover, ossia il rientramento paradosso del margine costale inferiore in inspirazione, è un altro reperto d’ispezione tipico dell’iperinsufflazione. Completano l’ispezione la ricerca di cianosi, di ippocratismo digitale e del turgore delle giugulari.
Palpazione: espansibilità e fremito vocale tattile
Con la palpazione si verificano l’espansibilità toracica, i punti dolenti e soprattutto il fremito vocale tattile (FVT). Per l’espansibilità si appoggiano le mani sulle basi posteriori con i pollici vicini alla colonna e si osserva di quanto si allontanano durante una inspirazione profonda: una riduzione monolaterale conferma quanto visto all’ispezione.
Il fremito vocale tattile si ricerca chiedendo al paziente di pronunciare una parola ricca di vibrazioni (in Italia si usa tradizionalmente «trentatré») e appoggiando il margine ulnare o il palmo della mano in punti simmetrici dei due emitoraci. Le vibrazioni prodotte dalle corde vocali percorrono l’albero bronchiale e arrivano alla parete. Il principio da ricordare è semplice: un mezzo solido e continuo trasmette meglio le vibrazioni, mentre l’aria e il liquido interposti fra polmone e parete le smorzano.
Per questo il FVT è aumentato nell’addensamento parenchimale con bronchi pervi, come nella polmonite lobare, ed è ridotto o abolito nel versamento pleurico, nel pneumotorace, nell’enfisema e nell’atelettasia da ostruzione bronchiale completa. Quest’ultimo punto è una trappola frequente: nell’atelettasia ostruttiva il tessuto è addensato, ma il bronco chiuso impedisce alle vibrazioni di arrivare, quindi il fremito è ridotto, non aumentato.
Percussione: suono chiaro, ottuso e iperfonetico
La percussione mediata si esegue appoggiando il dito medio della mano non dominante sulla parete, negli spazi intercostali, e colpendone la falange intermedia con il medio dell’altra mano, con un movimento rapido del polso. Si procede dall’alto in basso e confrontando sempre punti simmetrici.
Il polmone normale dà un suono chiaro polmonare. Un suono ottuso indica che sotto la parete c’è tessuto privo d’aria o liquido: si trova nell’addensamento, nell’atelettasia, nelle masse periferiche e nel versamento. L’ottusità del versamento ha caratteristiche proprie: è declive, il suo limite superiore tende a seguire la linea parabolica di Damoiseau (più alta lateralmente) e, nei versamenti liberi, si modifica con i cambi di posizione. Un suono iperfonetico, al contrario, indica un eccesso d’aria e si osserva nell’enfisema e nel pneumotorace; in quest’ultimo può diventare francamente timpanico.
La percussione serve anche a valutare la mobilità delle basi: si segna il limite inferiore del suono chiaro in inspirazione e in espirazione profonde. Una ridotta escursione si ha nell’enfisema, con diaframmi appiattiti, nella paralisi diaframmatica e nei versamenti.
Auscultazione: murmure vescicolare e rumori aggiunti
L’auscultazione si esegue con la membrana dello stetoscopio, a paziente seduto che respira a bocca aperta un po’ più profondamente del normale. Nel polmone sano si ascolta il murmure vescicolare, dolce e prevalentemente inspiratorio. Il soffio bronchiale, più aspro e con componente espiratoria marcata, è fisiologico solo sopra la trachea; se lo si ascolta alla periferia significa che un parenchima addensato conduce bene il suono dei bronchi pervi, come accade nella polmonite (soffio tubarico).
I rumori aggiunti si dividono in continui e discontinui. I crepitii (o rantoli crepitanti) sono discontinui, brevi, tele-inspiratori quando originano dalla riapertura di alveoli, e si ascoltano nella polmonite, nell’edema polmonare e, con timbro fine «a velcro», nella fibrosi polmonare. I sibili e i ronchi sono continui, legati al restringimento delle vie aeree, tipici di asma e BPCO. Lo sfregamento pleurico è un rumore ruvido, a doppia fase, che compare quando i foglietti pleurici infiammati scorrono l’uno sull’altro e tende a scomparire se si forma un versamento che li separa. Per una trattazione dedicata, la pagina sui rumori respiratori approfondisce timbri e cause.
Esistono anche manovre di auscultazione della voce: la broncofonia (voce più intensa e chiara), la pettoriloquia afona (il sussurro diventa comprensibile) e l’egofonia (la «e» sembra una «a» nasale, voce caprina) indicano addensamento o, l’egofonia, il margine superiore di un versamento dove il polmone è compresso.
I quadri combinati: addensamento, versamento, pneumotorace, enfisema
La vera abilità richiesta sta nel combinare i reperti. La tabella seguente riassume i quattro quadri più chiesti.
| Quadro | FVT | Percussione | Auscultazione | Mediastino |
|---|---|---|---|---|
| Addensamento (polmonite lobare) | Aumentato | Ottusità | Soffio bronchiale, crepitii, broncofonia | In sede |
| Versamento pleurico | Ridotto o abolito | Ottusità declive | Murmure ridotto o abolito, egofonia al limite superiore | Spostato controlateralmente se abbondante |
| Pneumotorace | Abolito | Iperfonesi o timpanismo | Murmure abolito | Controlaterale se iperteso |
| Enfisema | Ridotto bilateralmente | Iperfonesi diffusa, basi basse e poco mobili | Murmure ridotto, espirazione prolungata | In sede |
| Atelettasia ostruttiva | Ridotto | Ottusità | Murmure ridotto o abolito | Spostato omolateralmente |
Nell’addensamento l’aria alveolare è sostituita da essudato, ma i bronchi restano pervi: le vibrazioni e i suoni bronchiali arrivano bene alla parete. Nel versamento pleurico il liquido si interpone fra polmone e parete e allontana tutto: vibrazioni, suoni e risonanza. Nel pneumotorace è l’aria a interporsi, per cui il fremito e il murmure sono aboliti come nel versamento, ma la percussione dà l’opposto, cioè iperfonesi. Nell’enfisema il reperto è bilaterale e simmetrico, con torace a botte e diaframmi bassi. La direzione dello spostamento mediastinico, infine, distingue ciò che spinge (versamento massivo, pneumotorace iperteso) da ciò che tira (atelettasia, esiti fibrotici).
Diagnosi differenziale e ruolo dell’imaging
L’esame obiettivo torace orienta, ma non chiude la diagnosi. Di fronte a un’ottusità basale il dubbio fra versamento e addensamento si risolve con la radiografia del torace o, ancora meglio al letto del paziente, con l’ecografia toracica, molto sensibile per il liquido pleurico. Nel sospetto di pneumotorace l’ecografia mostra l’assenza dello scivolamento pleurico, mentre la radiografia evidenzia la linea pleurica viscerale senza trama polmonare all’esterno. La TC resta l’esame di riferimento per i quadri complessi.
Esistono poi situazioni miste: una polmonite con versamento parapneumonico, per esempio, dà un addensamento sopra e un’ottusità declive con fremito abolito sotto. Anche l’obesità, una parete muscolare spessa o un enfisema sottocutaneo possono ridurre il fremito e il murmure senza patologia polmonare, e vanno tenuti presenti prima di trarre conclusioni.
Come cade l’esame obiettivo torace al concorso
Nelle domande sull’esame obiettivo torace il formato più frequente è il caso clinico con reperti descritti a parole, ad esempio «ottusità alla base destra, FVT abolito, murmure assente, trachea deviata a sinistra», e cinque diagnosi fra cui scegliere. Chi ha chiaro il ragionamento fisico risponde in pochi secondi; chi ha imparato solo le etichette tende a confondere versamento e addensamento, perché entrambi danno ottusità.
Gli errori tipici si ripetono. Il primo è pensare che ogni ottusità significhi polmonite: il discriminante è il fremito, aumentato nell’addensamento e ridotto nel versamento. Il secondo è dimenticare l’atelettasia ostruttiva, che ha fremito ridotto e mediastino attratto dallo stesso lato. Il terzo è confondere pneumotorace ed enfisema: il primo è unilaterale, con murmure abolito e spesso dolore acuto, il secondo è bilaterale e cronico. Il quarto riguarda lo spostamento del mediastino: attratto nelle atelettasie, respinto nei grandi versamenti e nel pneumotorace iperteso. Un quinto errore, più sottile, è attribuire lo sfregamento pleurico a un versamento abbondante, quando invece il liquido tende a farlo sparire.
Il modo migliore per consolidare questi automatismi è allenarsi su casi clinici svolti e commentati: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che ripropongono proprio questo tipo di ragionamento, con la spiegazione del perché ciascuna alternativa è sbagliata. Chi sta valutando il percorso successivo può leggere anche la pagina sulla specializzazione in Pneumologia.
In sintesi
L’esame obiettivo del torace si fonda su quattro tempi, ispezione, palpazione, percussione e auscultazione, che vanno sempre letti insieme e confrontando i due lati. Il fremito vocale tattile aumenta quando il parenchima si addensa con bronchi pervi e si riduce quando aria o liquido si interpongono fra polmone e parete. La percussione separa ottusità (liquido o tessuto senza aria) e iperfonesi (eccesso d’aria). L’auscultazione aggiunge il soffio bronchiale dell’addensamento, i crepitii, i sibili e lo sfregamento. Combinando questi elementi si riconoscono addensamento, versamento, pneumotorace, enfisema e atelettasia: esattamente il ragionamento che le domande del concorso mettono alla prova.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.