Colesteatoma: clinica, complicanze e chirurgia (SSM)
29 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il colesteatoma è una delle patologie dell’orecchio medio più insidiose: nonostante il nome non è un tumore e non contiene colesterolo in quantità significativa, eppure si comporta come una lesione localmente aggressiva, capace di erodere le ossa dell’orecchio, raggiungere il labirinto, il nervo facciale e perfino le meningi. Il paziente tipico ha un’otorrea cronica maleodorante che non guarisce con le gocce, con ipoacusia dallo stesso lato. Al Concorso SSM il colesteatoma viene chiesto per il suo aspetto otoscopico, per le complicanze e soprattutto per un concetto semplice ma spesso sbagliato: la terapia è chirurgica.
Che cos’è il colesteatoma
Il colesteatoma è un accumulo di epitelio squamoso cheratinizzante (in pratica, pelle) all’interno dell’orecchio medio e/o della mastoide, dove normalmente non dovrebbe trovarsi. Questo epitelio continua a produrre cheratina che si stratifica in lamelle concentriche, formando una massa biancastra, una sorta di “perla” o sacco pieno di detriti. La matrice epiteliale e il tessuto infiammatorio perimatriciale (perimatrice) liberano enzimi e mediatori, come collagenasi e citochine, che attivano gli osteoclasti e determinano l’erosione ossea progressiva.
La definizione di “tumore benigno” usata talvolta è impropria: il colesteatoma non ha potenziale di trasformazione maligna, ma la sua crescita espansiva e l’attività osteolitica lo rendono pericoloso. In più la cheratina è un terreno ideale per la sovrainfezione batterica, soprattutto da Pseudomonas aeruginosa, stafilococchi e anaerobi, il che spiega l’otorrea fetida.
Eziopatogenesi: congenito e acquisito
Il colesteatoma congenito origina da residui epiteliali embrionali rimasti nell’orecchio medio. Si presenta nel bambino come una massa biancastra dietro una membrana timpanica integra, tipicamente nel quadrante anterosuperiore, in assenza di storia di otiti o perforazioni. È il meno frequente.
Il colesteatoma acquisito è la forma di gran lunga più comune e si distingue in primario e secondario. Il primario nasce da una tasca di retrazione della membrana timpanica, di solito nella pars flaccida (regione dell’attico) o nel quadrante posterosuperiore della pars tensa: una disfunzione cronica della tuba di Eustachio crea una pressione negativa nell’orecchio medio, la membrana si retrae, forma una tasca che non riesce più ad autodetergersi, e la cheratina si accumula al suo interno. Il secondario deriva dalla migrazione di epitelio squamoso attraverso una perforazione timpanica marginale, spesso esito di otiti croniche, oppure da un impianto iatrogeno dopo interventi o traumi.
Il substrato comune è quindi la disfunzione tubarica e l’otite media cronica o ricorrente. Sono predisposti i bambini con palatoschisi, sindromi craniofacciali e, più in generale, chi ha avuto otiti medie ripetute o otite media effusiva persistente.
Clinica del colesteatoma
Il sintomo cardine è l’otorrea cronica, spesso scarsa ma maleodorante, che tende a recidivare nonostante le terapie topiche. Accanto a questa c’è l’ipoacusia, inizialmente trasmissiva per l’erosione della catena ossiculare (l’apofisi lunga dell’incudine è il punto più spesso colpito); col tempo può diventare mista se la malattia coinvolge l’orecchio interno. Il dolore di solito manca: un colesteatoma che fa male deve far pensare a una complicanza o a una sovrainfezione importante. In alcuni casi la massa stessa colmando l’orecchio medio consente paradossalmente un udito discreto, trasmettendo il suono direttamente alla staffa.
Altri sintomi segnalano un’estensione: la vertigine, soprattutto se provocata dalla pressione sul trago o dalla manovra di Valsalva (segno della fistola), indica un’erosione del canale semicircolare laterale; la paralisi facciale periferica indica l’interessamento del canale di Falloppio; cefalea, febbre, alterazioni di coscienza o segni neurologici focali indicano complicanze endocraniche.
All’otoscopia si osservano una tasca di retrazione con squame biancastre nell’attico o una perforazione marginale con materiale perlaceo, spesso coperto da secrezioni o da un polipo infiammatorio. Il polipo auricolare in un orecchio con otorrea cronica è un segno che va sempre considerato sospetto per colesteatoma sottostante.
Diagnosi e imaging
La diagnosi è innanzitutto otoscopica e otomicroscopica, dopo accurata pulizia del condotto; l’otoendoscopia consente di esplorare meglio le zone nascoste. L’esame audiometrico tonale e l’impedenzometria documentano il tipo e il grado di ipoacusia e sono indispensabili prima di qualsiasi chirurgia, anche a fini medico-legali. Gli acumetri (Rinne e Weber) orientano verso una componente trasmissiva.
La TC ad alta risoluzione dell’osso temporale è l’esame di riferimento per il bilancio preoperatorio: mostra l’estensione della massa di tessuti molli, l’erosione degli ossicini, dello scutum (la parete laterale dell’attico, tipicamente erosa nei colesteatomi della pars flaccida), del tegmen timpanico, del canale semicircolare laterale e del canale del facciale. La TC però non distingue con certezza il colesteatoma da tessuto infiammatorio o granulazioni.
Qui entra in gioco la risonanza magnetica con sequenze pesate in diffusione di tipo non-EPI: la cheratina mostra una restrizione della diffusione (lesione iperintensa), caratteristica molto utile per differenziarlo e soprattutto per sorvegliare nel tempo i pazienti operati alla ricerca di un colesteatoma residuo o recidivo, talvolta evitando un secondo intervento esplorativo. RM e TC con contrasto sono inoltre fondamentali quando si sospettano complicanze endocraniche.
Diagnosi differenziale
Va differenziato dall’otite media cronica semplice con perforazione centrale (otorrea mucosa, più benigna, senza squame), dall’otite esterna, che interessa il condotto e dà dolore alla trazione del padiglione, dal colesteatoma del condotto uditivo esterno, dal granuloma di colesterolo (che all’otoscopia dà una membrana bluastra) e, nell’adulto, da neoplasie dell’orecchio come il carcinoma squamoso o i paragangliomi, questi ultimi con massa pulsante rossastra retrotimpanica.
Terapia: la risposta è la chirurgia
Non esiste una terapia medica che faccia regredire il colesteatoma. Le gocce antibiotiche, i lavaggi e le pulizie ambulatoriali servono a controllare l’infezione e a “raffreddare” l’orecchio prima dell’intervento, ma non curano la malattia. La terapia è la chirurgia, con due obiettivi in ordine di priorità: eradicare completamente la lesione ottenendo un orecchio sicuro e asciutto, e poi, quando possibile, preservare o ricostruire l’udito.
Le tecniche si dividono in due famiglie. Nella timpanoplastica a tecnica chiusa (canal wall up) si conserva la parete posteriore del condotto uditivo esterno, con migliore risultato anatomico e funzionale, ma con un maggior rischio di colesteatoma residuo o ricorrente, che spesso richiede un secondo tempo chirurgico programmato o la sorveglianza con RM in diffusione. Nella tecnica aperta (canal wall down, mastoidectomia radicale o radicale modificata) si demolisce la parete posteriore creando un’unica cavità esteriorizzata: il controllo della malattia è più semplice e le recidive meno frequenti, ma la cavità richiede pulizie periodiche e può dare problemi con l’acqua. La scelta dipende da estensione, età, condizioni dell’orecchio controlaterale ed esperienza del chirurgo. La ricostruzione della catena ossiculare (ossiculoplastica) può essere eseguita nello stesso tempo o in un secondo tempo; approcci endoscopici transcanalari sono sempre più utilizzati per le lesioni limitate.
Il follow-up è lungo, perché le recidive possono comparire anche a distanza di anni, soprattutto nei bambini, in cui la malattia tende a essere più aggressiva.
Complicanze del colesteatoma
Le complicanze si dividono in intratemporali ed endocraniche ed è questo il capitolo che i quiz amano di più. Fra le intratemporali: ipoacusia trasmissiva per erosione ossiculare; fistola labirintica, di solito del canale semicircolare laterale, con vertigine e nistagmo provocati dalla pressione; labirintite con ipoacusia neurosensoriale fino alla cofosi; paralisi del nervo facciale; mastoidite acuta con ascesso subperiostale; petrosite.
Fra le endocraniche: meningite otogena, ascesso extradurale e subdurale, ascesso cerebrale (più spesso del lobo temporale o del cervelletto), tromboflebite del seno sigmoide e idrocefalo otitico. Un paziente con otorrea cronica che sviluppa febbre, cefalea, vomito, torpore o segni focali va trattato come un’urgenza, con imaging e antibioticoterapia endovenosa, seguita dalla chirurgia dell’orecchio.
Come cade il colesteatoma al concorso
Le domande sul colesteatoma sono spesso casi clinici: un adulto con otorrea fetida da mesi, resistente alle gocce, ipoacusia omolaterale e, all’otoscopia, una perforazione nella pars flaccida con materiale biancastro. Si chiede la diagnosi, l’esame più indicato o la terapia. Gli errori più frequenti sono sempre gli stessi.
Il primo è rispondere “terapia antibiotica” come trattamento definitivo: gli antibiotici trattano la sovrainfezione, ma la cura è chirurgica. Il secondo è confondere perforazione centrale (otite media cronica semplice) con perforazione marginale o dell’attico (sospetta per colesteatoma). Il terzo è credere che sia una neoplasia maligna o che contenga colesterolo: è epitelio cheratinizzante in sede ectopica. Il quarto è non riconoscere il valore della RM in diffusione non-EPI per il follow-up postoperatorio. Il quinto, quando il caso aggiunge una paralisi facciale periferica, è scegliere la paralisi di Bell: in presenza di otorrea cronica la paralisi facciale va attribuita al colesteatoma fino a prova contraria, e richiede imaging e chirurgia, non solo cortisonici.
Consolidare questo argomento significa esercitarsi sui casi clinici e leggere il perché di ogni risposta: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate propongono questi scenari con la spiegazione dei distrattori.
In sintesi
Il colesteatoma è una raccolta di epitelio squamoso cheratinizzante nell’orecchio medio e nella mastoide, non neoplastica ma osteolitica e localmente aggressiva. Può essere congenito (massa bianca dietro timpano integro nel bambino) o, molto più spesso, acquisito da tasche di retrazione o perforazioni marginali, su un substrato di disfunzione tubarica e otiti croniche. Si manifesta con otorrea cronica maleodorante e ipoacusia, di solito senza dolore. La diagnosi si fa con otomicroscopia, audiometria e TC dell’osso temporale; la RM in diffusione aiuta nei casi dubbi e nel follow-up. La terapia è chirurgica, con tecniche chiuse o aperte, e il follow-up è lungo. Le complicanze vanno dalla fistola labirintica e dalla paralisi facciale fino a meningite, ascesso cerebrale e trombosi del seno sigmoide.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.