Cefalea a grappolo: ossigeno, triptani e profilassi
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La cefalea a grappolo è una cefalea primaria caratterizzata da attacchi di dolore strettamente unilaterale, di intensità estrema, in sede orbitaria, sovraorbitaria o temporale, accompagnati da segni autonomici omolaterali come lacrimazione, arrossamento dell’occhio e rinorrea. Gli attacchi si raggruppano in periodi di settimane o mesi, i “grappoli”, separati da fasi di benessere. È la più nota delle cefalee trigemino-autonomiche e al Concorso SSM viene chiesta soprattutto per il riconoscimento del quadro clinico e per la terapia dell’attacco, con ossigeno e triptani, e della profilassi.
Che cos’è la cefalea a grappolo
La cefalea a grappolo appartiene al gruppo delle cefalee trigemino-autonomiche, accomunate da dolore unilaterale in territorio trigeminale e da segni autonomici cranici dallo stesso lato. Rispetto all’emicrania è molto più rara, colpisce più spesso gli uomini, con esordio tipico fra i 20 e i 40 anni, ed è frequentemente associata al fumo di sigaretta.
Si distinguono una forma episodica, la più comune, in cui i periodi attivi durano da settimane a qualche mese e sono separati da remissioni lunghe, anche di anni, e una forma cronica, in cui gli attacchi proseguono per un anno o più senza remissioni significative, oppure con pause brevi. La forma cronica è più difficile da trattare.
Eziopatogenesi
La fisiopatologia non è completamente chiarita, ma tre elementi sono considerati centrali. Il primo è il coinvolgimento dell’ipotalamo posteriore, dimostrato da studi di neuroimaging funzionale durante gli attacchi: spiega la spiccata ritmicità circadiana e circannuale, con attacchi che si ripetono spesso alla stessa ora, soprattutto di notte, e periodi attivi che tendono a ripresentarsi nelle stesse stagioni. Il secondo è l’attivazione del sistema trigemino-vascolare, responsabile del dolore, con liberazione di neuropeptidi come il CGRP. Il terzo è il riflesso trigemino-autonomico, cioè l’attivazione parasimpatica tramite il nucleo salivatorio superiore e il ganglio sfenopalatino, che produce lacrimazione, rinorrea e congestione nasale; la disfunzione simpatica pericarotidea spiega invece la sindrome di Horner parziale, con ptosi e miosi.
Fra i fattori scatenanti durante i periodi attivi, l’alcol è il più tipico: anche piccole quantità possono provocare un attacco entro breve tempo, mentre al di fuori del grappolo lo stesso stimolo è innocuo. Altri fattori sono la nitroglicerina, l’istamina, l’altitudine e le alterazioni del sonno.
Clinica della cefalea a grappolo
L’attacco ha caratteristiche molto riconoscibili. Il dolore è unilaterale, sempre dallo stesso lato durante un grappolo, localizzato in regione orbitaria, sovraorbitaria o temporale, descritto come trafittivo, lancinante, “un chiodo nell’occhio”. L’intensità è severa o molto severa. La durata di ogni attacco è di solito fra 15 minuti e 3 ore, e gli attacchi possono ripetersi da uno ogni due giorni fino a diversi al giorno, spesso a orari fissi e frequentemente nelle ore notturne, poco dopo l’addormentamento.
Dallo stesso lato del dolore compaiono i segni autonomici: iniezione congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale o rinorrea, edema palpebrale, sudorazione della fronte e del volto, arrossamento, sensazione di pienezza auricolare, miosi e ptosi. Un elemento molto caratteristico, che ai quiz spesso decide la risposta, è l’irrequietezza: durante l’attacco il paziente non riesce a stare fermo, cammina, si dondola, preme sull’occhio, a differenza del paziente emicranico che cerca il buio e l’immobilità.
Nausea, fotofobia e fonofobia possono essere presenti, ma in genere meno marcate e spesso solo dal lato del dolore. Fra un attacco e l’altro il paziente sta bene. L’intensità del dolore è tale da avere un impatto enorme sulla qualità di vita e sull’umore.
Esami e diagnosi
La diagnosi è clinica e si basa sui criteri della classificazione internazionale delle cefalee: attacchi ripetuti di dolore severo unilaterale orbitario o temporale della durata indicata, associati ad almeno un segno autonomico omolaterale e/o a irrequietezza, con una frequenza caratteristica. Un diario degli attacchi aiuta molto.
Il neuroimaging, in particolare la risonanza magnetica dell’encefalo con studio della regione ipofisaria e del seno cavernoso, è indicato almeno una volta nel percorso, specie in presenza di esordio atipico, esame neurologico alterato, forme croniche o scarsa risposta alla terapia, perché lesioni ipofisarie, lesioni del seno cavernoso e altre patologie strutturali possono mimare una cefalea trigemino-autonomica. L’esame obiettivo fuori dall’attacco è normale; durante l’attacco si possono documentare i segni autonomici e una sindrome di Horner parziale, che talvolta persiste.
Diagnosi differenziale
La prima distinzione è con l’emicrania: nell’emicrania il dolore dura ore o giorni, può cambiare lato, è pulsante, peggiora con il movimento e il paziente cerca riposo al buio; nella cefalea a grappolo l’attacco è più breve, fisso sullo stesso lato, con segni autonomici marcati e irrequietezza.
All’interno delle cefalee trigemino-autonomiche vanno distinte l’emicrania parossistica, con attacchi più brevi e frequenti, più comune nelle donne e che risponde in modo assoluto all’indometacina, e le forme con attacchi brevissimi e molto numerosi (SUNCT e SUNA). L’emicrania continua, anch’essa sensibile all’indometacina, dà dolore unilaterale continuo con esacerbazioni.
La nevralgia trigeminale dà scosse di pochi secondi scatenate da stimoli tattili, senza segni autonomici importanti. Tra le cause secondarie da non mancare ci sono il glaucoma acuto ad angolo chiuso (occhio rosso, midriasi media fissa, riduzione del visus, cornea opaca), la dissezione carotidea con sindrome di Horner, la sinusite, le lesioni ipofisarie e del seno cavernoso, e l’arterite a cellule giganti nell’anziano.
Terapia: ossigeno, triptani e profilassi
La terapia si articola in tre livelli: trattamento dell’attacco, terapia di transizione e profilassi.
Per l’attacco acuto le due opzioni di prima linea sono l’ossigeno ad alto flusso al 100% con maschera non-rebreather per circa 15-20 minuti, sicuro e senza controindicazioni cardiovascolari, e il sumatriptan sottocutaneo, molto rapido; in alternativa i triptani per via nasale, come zolmitriptan o sumatriptan spray. I triptani per via orale sono troppo lenti rispetto alla durata dell’attacco. I triptani sono controindicati in caso di cardiopatia ischemica, vasculopatia e ipertensione non controllata. Per un ripasso sulle modalità di somministrazione è utile la scheda sull’ossigenoterapia. Analgesici comuni e oppioidi non sono efficaci e vanno evitati.
La terapia di transizione serve a interrompere rapidamente il grappolo mentre la profilassi fa effetto: si usano cicli brevi di corticosteroidi orali oppure il blocco del nervo grande occipitale con anestetico e corticosteroide.
La profilassi va iniziata all’inizio di ogni periodo attivo e proseguita fino alla sua fine. Il farmaco di prima scelta è il verapamil, calcio-antagonista che richiede un ECG prima e durante la titolazione per il rischio di blocchi atrioventricolari e bradicardia. Il litio è un’alternativa soprattutto nelle forme croniche, con monitoraggio dei livelli e della funzione renale e tiroidea. Altre opzioni sono il topiramato e, per alcune forme, anticorpi anti-CGRP. Nei casi refrattari si valutano tecniche di neuromodulazione come la stimolazione del nervo vago non invasiva, del ganglio sfenopalatino, del nervo occipitale o la stimolazione ipotalamica profonda in centri specializzati. Indispensabile evitare l’alcol durante i periodi attivi e sospendere il fumo.
Come cade la cefalea a grappolo al concorso
Il caso clinico tipico della cefalea a grappolo al concorso è un uomo giovane, fumatore, che da alcune settimane si sveglia ogni notte alla stessa ora con un dolore violento dietro l’occhio destro, occhio rosso e lacrimante, naso che cola, e che durante l’attacco cammina avanti e indietro per la stanza. Le domande chiedono la diagnosi, il trattamento dell’attacco (ossigeno al 100% o sumatriptan sottocutaneo), la profilassi di prima scelta (verapamil) e l’esame da eseguire prima di iniziarla (ECG).
Frequenti anche i quiz di confronto con l’emicrania e con l’emicrania parossistica sensibile all’indometacina. Per allenarti su questi casi, sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate con spiegazione di ogni alternativa. Chi è interessato a questo ambito può leggere anche la guida alla specializzazione in neurologia.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è scegliere un triptano per via orale come terapia dell’attacco: è troppo lento. Il secondo è dimenticare l’ossigeno ad alto flusso, che è una risposta corretta e sicura. Il terzo è confondere la profilassi con la terapia acuta: il verapamil non serve per l’attacco in corso. Il quarto è scambiare l’irrequietezza del paziente con un sintomo psichiatrico, quando è un criterio diagnostico.
Altri tranelli: attribuire la cefalea a grappolo soprattutto alle donne giovani, come l’emicrania; iniziare il verapamil senza ECG; proporre l’indometacina come terapia di elezione, che è invece tipica dell’emicrania parossistica; non considerare il glaucoma acuto davanti a un occhio rosso doloroso con midriasi.
In sintesi
La cefalea a grappolo è una cefalea trigemino-autonomica con attacchi di dolore unilaterale orbitario o temporale molto intenso, della durata da 15 minuti a 3 ore, spesso notturni e a orari fissi, con segni autonomici omolaterali e irrequietezza. Prevale negli uomini ed è legata a una disfunzione ipotalamica. La diagnosi è clinica, con neuroimaging nei casi atipici. L’attacco si tratta con ossigeno al 100% o sumatriptan sottocutaneo; la transizione con corticosteroidi o blocco occipitale; la profilassi con verapamil sotto controllo ECG, litio o altre opzioni. Ai quiz conta distinguerla da emicrania, emicrania parossistica e glaucoma acuto.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.