Anestesia spinale: tecnica, complicanze e concorso SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’anestesia spinale, detta anche subaracnoidea o rachianestesia, è una delle tecniche di anestesia locoregionale più usate in sala operatoria e uno degli argomenti di anestesiologia che ricorrono con maggiore regolarità nei quiz del Concorso Nazionale SSM. Si tratta di un tema che sembra semplice, perché la procedura è rapida e familiare a chiunque abbia frequentato un blocco operatorio, ma che nasconde parecchie trappole: dalla distinzione con l’epidurale alla gestione dell’ipotensione, dalle controindicazioni legate alla coagulazione fino alla cefalea post-puntura. In questo articolo la affrontiamo con il taglio del concorso: definizione, indicazioni, controindicazioni, tecnica in termini generali, farmaci, complicanze ed errori tipici.
Che cos’è l’anestesia spinale
L’anestesia spinale consiste nell’iniezione di un anestetico locale direttamente nello spazio subaracnoideo, cioè nel liquor cerebrospinale che circonda il midollo e le radici della cauda equina. Il farmaco agisce sulle radici nervose spinali, che in questo punto sono prive della guaina durale e quindi molto esposte: per questo bastano piccoli volumi e piccole quantità di principio attivo per ottenere un blocco intenso. Il risultato è un blocco sensitivo, motorio e simpatico della parte inferiore del corpo, con insorgenza rapida, di solito nel giro di pochi minuti, e qualità del blocco solitamente eccellente.
Il punto anatomico da ricordare è che la puntura si esegue a livello lombare, al di sotto della terminazione del midollo spinale (il cono midollare), così da ridurre il rischio di lesione diretta del midollo. Nell’adulto il cono termina in genere nella regione lombare alta, mentre nel neonato si trova più in basso: questo è il motivo per cui la scelta dello spazio intervertebrale non è mai casuale. L’ago attraversa nell’ordine cute, sottocute, legamento sovraspinoso, legamento interspinoso, legamento giallo, spazio epidurale, dura madre e aracnoide, fino a raggiungere il liquor. La comparsa di liquor limpido nel cono dell’ago è il segno che si è nel posto giusto.
La differenza con l’anestesia epidurale è un classico: nella spinale si entra nel liquor, si usa una dose singola di piccolo volume, l’effetto è rapido e denso; nell’epidurale ci si ferma prima della dura, si usano volumi maggiori, spesso attraverso un catetere, e l’insorgenza è più lenta e graduale. Chi confonde i due spazi nelle domande del concorso perde punti facili.
Indicazioni dell’anestesia spinale
L’anestesia spinale è indicata per gli interventi sulla metà inferiore del corpo di durata limitata o prevedibile. Gli esempi tipici sono la chirurgia ortopedica dell’arto inferiore (protesi d’anca e di ginocchio, fratture del femore nell’anziano), la chirurgia urologica (resezioni endoscopiche di prostata e vescica), la chirurgia ginecologica e perineale, la chirurgia della parete addominale inferiore come l’ernia inguinale e, in modo particolarmente importante, il taglio cesareo programmato o urgente non emergente, dove rappresenta la tecnica di prima scelta.
I vantaggi rispetto all’anestesia generale sono quelli che le domande tendono a sottolineare: il paziente resta sveglio e mantiene i propri riflessi protettivi delle vie aeree, si evita la manipolazione delle vie aeree e il rischio di aspirazione legato all’induzione, si riduce l’esposizione ad anestetici generali e oppioidi sistemici, e nella paziente ostetrica si limita il passaggio di farmaci al feto. Nell’anziano con frattura di femore l’anestesia spinale è frequentemente preferita, anche se il vantaggio in termini di esiti a lungo termine resta oggetto di discussione: al concorso è più prudente ricordarla come opzione valida e diffusa piuttosto che come scelta obbligata.
Controindicazioni assolute e relative
Le controindicazioni sono uno dei punti più interrogati. Tra le assolute si ricordano il rifiuto del paziente (senza un consenso informato valido la procedura non si esegue), l’infezione cutanea nel sito di puntura, l’ipertensione endocranica con rischio di erniazione (la perdita di liquor può precipitare un’erniazione cerebrale), e i gravi disturbi della coagulazione, compresa la terapia anticoagulante in corso non sospesa nei tempi raccomandati.
Tra le controindicazioni relative rientrano l’ipovolemia non corretta e lo shock, perché il blocco simpatico peggiora drammaticamente la pressione arteriosa; le cardiopatie con gittata fissa, come la stenosi aortica severa e la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, che tollerano male la caduta improvvisa del postcarico e del precarico; la sepsi sistemica; alcune malattie neurologiche preesistenti, soprattutto per motivi medico-legali; le deformità importanti del rachide che rendono difficile la puntura; e l’impossibilità del paziente di collaborare o di restare immobile.
Il capitolo della coagulazione merita attenzione. La gestione dei pazienti in terapia con antiaggreganti e anticoagulanti segue linee guida delle società scientifiche che fissano intervalli di sospensione diversi per ciascun farmaco. Al concorso non si chiede di ricordare i tempi esatti, ma di sapere che una piastrinopenia significativa, un INR alterato o un anticoagulante non sospeso sono motivi per non eseguire il blocco centrale, perché il rischio è quello di un ematoma epidurale o spinale con compressione midollare.
Tecnica in termini generali
La procedura si esegue in condizioni di rigorosa asepsi, con monitoraggio standard (ECG, pressione arteriosa non invasiva, saturimetria), accesso venoso funzionante e farmaci per la rianimazione a portata di mano. Il paziente può essere posizionato seduto, con la schiena flessa in avanti, oppure in decubito laterale con le ginocchia al petto: in entrambi i casi l’obiettivo è aprire gli spazi interspinosi. Il punto di repere classico è la linea che congiunge le creste iliache (linea di Tuffier), che incrocia il rachide all’incirca a livello lombare basso.
Dopo l’infiltrazione cutanea con anestetico locale si introduce un ago spinale sottile, spesso attraverso un introduttore. Gli aghi si distinguono in aghi a punta tagliente (tipo Quincke) e aghi a punta atraumatica o a matita (tipo Whitacre o Sprotte): i secondi separano le fibre della dura invece di tagliarle e sono associati a un’incidenza minore di cefalea post-puntura. Anche il calibro conta: aghi più sottili riducono il rischio di cefalea. Ottenuto il reflusso di liquor, si inietta l’anestetico lentamente.
La distribuzione del farmaco nel liquor dipende soprattutto dalla baricità della soluzione rispetto al liquor stesso e dalla posizione del paziente. Una soluzione iperbara, più densa del liquor, tende a scendere verso le zone declivi: è il principio che permette di orientare il blocco, ad esempio ottenendo un blocco a sella o un blocco monolaterale. Altri fattori che influenzano l’estensione sono la dose totale, il volume, la velocità di iniezione, la curvatura del rachide e condizioni come la gravidanza o l’obesità, che riducono il volume di liquor e favoriscono una diffusione più ampia.
Farmaci usati nell’anestesia spinale
I protagonisti sono gli anestetici locali, distinti in due grandi famiglie: gli aminoesteri e le aminoamidi. Per la spinale si usano soprattutto aminoamidi a lunga o intermedia durata, come bupivacaina, levobupivacaina e ropivacaina, e farmaci a durata più breve, adatti alla chirurgia ambulatoriale, come la prilocaina iperbara o la clorprocaina. La lidocaina per via intratecale è stata abbandonata in molti contesti per il rischio di sintomi neurologici transitori, una sindrome dolorosa a carico dei glutei e degli arti inferiori, e questo dettaglio compare talvolta nelle domande.
All’anestetico locale si possono aggiungere adiuvanti. Gli oppioidi intratecali, liposolubili come il fentanyl o idrosolubili come la morfina, migliorano la qualità del blocco e prolungano l’analgesia postoperatoria; la morfina intratecale, per la sua bassa liposolubilità, ha un effetto lungo ma espone al rischio di depressione respiratoria tardiva, che impone un monitoraggio adeguato nelle ore successive. Altri adiuvanti descritti sono gli alfa-2 agonisti come la clonidina. Ricorda il concetto generale: l’adiuvante modula durata e qualità, ma porta con sé effetti collaterali propri, come prurito, nausea e ritenzione urinaria per gli oppioidi.
Complicanze e loro gestione
La complicanza più frequente è l’ipotensione, conseguenza del blocco simpatico: la vasodilatazione arteriosa e soprattutto venosa riduce il ritorno venoso e la gittata. Se il blocco sale fino a interessare le fibre cardioacceleratrici toraciche alte, può comparire anche bradicardia. La gestione si basa su fluidi, posizionamento, correzione della compressione aortocavale nella gravida (dislocazione laterale dell’utero) e vasopressori come fenilefrina o efedrina; l’atropina trova spazio in caso di bradicardia. In ostetricia la prevenzione dell’ipotensione è un obiettivo esplicito, perché la perfusione placentare dipende dalla pressione materna.
La cefalea post-puntura durale è la complicanza tipica del dopo. Si deve alla perdita di liquor attraverso il foro nella dura, con trazione sulle strutture meningee sensibili al dolore. Il segno caratteristico è la componente posturale: la cefalea peggiora in posizione eretta e migliora da sdraiati, spesso con dolore frontale o occipitale, rigidità nucale, nausea e talvolta disturbi uditivi o visivi. Il trattamento iniziale è conservativo (riposo, idratazione, analgesici, caffeina); nei casi persistenti o invalidanti la terapia più efficace è il blood patch epidurale, cioè l’iniezione di sangue autologo nello spazio epidurale. I fattori di rischio da ricordare sono sesso femminile, giovane età, gravidanza e uso di aghi grandi e taglienti.
Tra le altre complicanze rientrano la ritenzione urinaria, la nausea e il vomito (spesso secondari all’ipotensione), il prurito da oppioidi, il blocco troppo esteso con difficoltà respiratoria fino alla spinale totale (evento raro ma grave, con apnea, ipotensione profonda e perdita di coscienza, che richiede supporto ventilatorio e circolatorio immediato), e le complicanze neurologiche: ematoma spinale, ascesso, meningite e lesione radicolare. L’ematoma va sospettato davanti a un blocco che non regredisce nei tempi attesi o che ricompare, con dolore lombare e deficit motori: è un’urgenza che richiede imaging e decompressione chirurgica tempestiva. Infine va citata la tossicità sistemica da anestetici locali, molto più legata ai blocchi con grandi volumi che alla spinale, ma pur sempre parte del ragionamento generale.
Errori tipici di chi studia l’anestesia spinale
Il primo errore è confondere spinale ed epidurale, attribuendo all’una le caratteristiche dell’altra: volumi, rapidità d’insorgenza, uso del catetere e rischio di cefalea. Il secondo è dimenticare che il blocco simpatico è più esteso del blocco sensitivo, che a sua volta è più esteso di quello motorio: è il cosiddetto blocco differenziale, legato alla diversa sensibilità delle fibre nervose agli anestetici locali (le fibre piccole e amieliniche o poco mielinizzate sono bloccate più facilmente). Il terzo è considerare la cefalea post-puntura come una cefalea qualsiasi: la caratteristica posturale è il dettaglio che distingue la risposta giusta.
Un altro errore frequente riguarda le controindicazioni: molti candidati ricordano la coagulopatia ma dimenticano l’ipertensione endocranica, oppure trattano la stenosi aortica come controindicazione assoluta invece che come condizione che richiede grande cautela. Infine, c’è chi pensa che l’anestesia spinale sia priva di rischi emodinamici perché il paziente è sveglio: al contrario, la sorveglianza della pressione è il cuore della gestione intraoperatoria.
Come cade l’anestesia spinale al concorso
Le domande sull’anestesia spinale al Concorso SSM seguono alcuni schemi ricorrenti. Il più comune è il caso clinico di una paziente che, alcuni giorni dopo un parto in analgesia o un cesareo, sviluppa cefalea che peggiora alzandosi: la risposta attesa è la cefalea post-puntura durale e, in caso di fallimento della terapia conservativa, il blood patch. Un secondo schema è il paziente che dopo l’iniezione diventa ipoteso e bradicardico: qui si chiede di riconoscere l’effetto del blocco simpatico e di scegliere fluidi e vasopressori.
Un terzo schema riguarda le controindicazioni, spesso presentate come elenco da cui scegliere quella assoluta, e un quarto il riconoscimento dell’ematoma spinale in un paziente anticoagulato con deficit motorio persistente. Non mancano le domande teoriche sulla struttura chimica degli anestetici locali, sul meccanismo d’azione (blocco dei canali del sodio voltaggio-dipendenti) e sulla baricità. Per allenarsi su questi schemi è utile ripassare i quiz delle prove degli anni precedenti e lavorare su casi clinici completi: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni risposta sbagliata viene spiegata con il ragionamento clinico che porta alla scelta corretta.
In sintesi
L’anestesia spinale è l’iniezione di anestetico locale nello spazio subaracnoideo a livello lombare, sotto la terminazione del midollo, e produce un blocco rapido e denso della metà inferiore del corpo. È indicata soprattutto in chirurgia ortopedica, urologica, ginecologica e nel taglio cesareo. Le controindicazioni assolute da ricordare sono rifiuto del paziente, infezione locale, ipertensione endocranica e coagulopatia; quelle relative comprendono ipovolemia e cardiopatie a gittata fissa. Le complicanze principali sono ipotensione e bradicardia da blocco simpatico, cefalea post-puntura durale a carattere posturale, ritenzione urinaria e, più raramente, spinale totale, ematoma e infezione. Per il concorso conta saper riconoscere questi quadri dal caso clinico e distinguere con sicurezza la spinale dall’epidurale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.