Anestetici locali: amidi, esteri e tossicità sistemica
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
Gli anestetici locali sono farmaci che bloccano in modo reversibile la conduzione dell’impulso nervoso nella zona in cui vengono somministrati, permettendo di eseguire procedure senza dolore e senza perdita di coscienza. Si usano ovunque: in pronto soccorso per suturare una ferita, in sala operatoria per i blocchi periferici e l’anestesia spinale o epidurale, in odontoiatria, in endoscopia per via topica, in ostetricia per l’analgesia del travaglio. Per il Concorso SSM sono un argomento classico perché uniscono chimica (amidi contro esteri), fisiologia (quali fibre si bloccano prima) e urgenza (la tossicità sistemica e il suo trattamento con emulsione lipidica). Vediamo tutto con ordine, senza dosaggi.
Che cosa sono gli anestetici locali e come agiscono
Dal punto di vista chimico un anestetico locale è formato da tre parti: un anello aromatico lipofilo, una catena intermedia e un gruppo amminico idrofilo. La catena intermedia contiene un legame estere oppure un legame amidico, ed è questo dettaglio che divide la classe in due famiglie con metabolismo e rischi diversi. Sono basi deboli: in soluzione esistono in equilibrio tra forma non ionizzata, liposolubile, e forma ionizzata, idrosolubile.
Il bersaglio è il canale del sodio voltaggio-dipendente della membrana assonale. La forma non ionizzata attraversa la membrana; una volta all’interno della cellula, dove il pH è leggermente più acido, una quota si ionizza e la forma ionizzata si lega al canale dal versante interno, impedendo l’ingresso di sodio e quindi la depolarizzazione. Il blocco è più intenso quando il canale è aperto o inattivato, cioè nelle fibre che scaricano più spesso. Tre proprietà fisico-chimiche determinano il comportamento clinico: la liposolubilità condiziona la potenza, il legame proteico condiziona la durata d’azione, la costante di dissociazione (pKa) condiziona la rapidità di insorgenza, perché più il pKa è vicino al pH fisiologico, maggiore è la quota non ionizzata pronta ad attraversare la membrana.
Da qui una conseguenza pratica molto interrogata: nei tessuti infiammati o infetti, come un ascesso, il pH locale è acido, la quota ionizzata extracellulare aumenta e l’anestetico penetra meno nel nervo. Per questo l’anestesia di un ascesso è spesso insufficiente e si preferisce un blocco a distanza dal focolaio.
Sensibilità delle fibre e sequenza del blocco
Non tutte le fibre nervose vengono bloccate con la stessa facilità. In linea generale sono più sensibili le fibre di piccolo diametro e quelle mielinizzate, perché basta bloccare pochi nodi di Ranvier consecutivi per interrompere la conduzione. La sequenza clinica tipica prevede il blocco delle fibre autonomiche pregangliari, poi del dolore e della temperatura, poi del tatto e della pressione, infine della motilità e della propriocezione. Il recupero avviene in ordine inverso.
Questa sequenza spiega perché, durante un’anestesia spinale, la prima manifestazione può essere l’ipotensione da blocco simpatico, e perché nell’analgesia epidurale del travaglio si riesce a ottenere il controllo del dolore conservando buona parte della forza motoria usando concentrazioni basse. Spiega anche perché la vasodilatazione da blocco simpatico favorisce l’assorbimento sistemico del farmaco dal sito di iniezione.
Anestetici locali amidi ed esteri: le differenze
La regola mnemonica più usata è semplice: gli amidi hanno due “i” nel nome (lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, levobupivacaina, ropivacaina, prilocaina), gli esteri una sola (procaina, cloroprocaina, tetracaina, benzocaina, cocaina). La tabella riassume le differenze che contano ai fini del concorso.
| Caratteristica | Esteri | Amidi |
|---|---|---|
| Metabolismo | colinesterasi plasmatiche | fegato (citocromo P450) |
| Emivita | in genere breve | più lunga |
| Allergia | più frequente, legata all’acido para-aminobenzoico | rara, spesso dovuta ai conservanti |
| Situazioni a rischio | deficit di pseudocolinesterasi | insufficienza epatica, ridotto flusso epatico |
| Esempi | procaina, cloroprocaina, tetracaina, benzocaina, cocaina | lidocaina, bupivacaina, ropivacaina, mepivacaina, prilocaina |
Tra gli amidi, la lidocaina ha insorgenza rapida e durata intermedia ed è la più versatile; la bupivacaina ha lunga durata ma è la più cardiotossica, perché si dissocia lentamente dai canali del sodio cardiaci; ropivacaina e levobupivacaina sono state sviluppate come alternative a minore cardiotossicità. Tra gli esteri, la cocaina è l’unico anestetico locale con effetto vasocostrittore intrinseco, dovuto all’inibizione della ricaptazione delle catecolamine, e oggi ha un uso topico molto limitato; la benzocaina è usata solo per via topica.
Indicazioni e ruolo dell’adrenalina
Gli anestetici locali si usano per anestesia topica di mucose e cute, infiltrazione locale (per esempio nella gestione di ferite e suture), blocchi di nervi periferici e di plessi, anestesia endovenosa regionale, anestesia spinale e peridurale, analgesia del travaglio e analgesia postoperatoria continua con cateteri. La lidocaina ha inoltre un ruolo come antiaritmico di classe Ib nelle aritmie ventricolari.
L’aggiunta di un vasocostrittore come l’adrenalina riduce il flusso ematico locale, prolunga la durata del blocco, riduce il picco plasmatico dell’anestetico e il sanguinamento nel campo. Tradizionalmente si insegna a evitarla nei distretti a circolazione terminale (dita, pene, padiglione auricolare, punta del naso) per il timore di ischemia; oggi numerosi dati suggeriscono che nelle dita sia usabile con sicurezza in soggetti sani, ma nei quiz la risposta “classica” resta frequente, quindi conviene conoscerla e leggere bene il contesto della domanda. L’adrenalina va usata con cautela nei pazienti con cardiopatia ischemica, aritmie, ipertensione non controllata e ipertiroidismo.
Quanto sono tossici gli anestetici locali: la tossicità sistemica
La tossicità sistemica da anestetici locali (spesso indicata con l’acronimo inglese LAST) è l’emergenza più importante legata a questi farmaci. Può derivare da un’iniezione intravascolare accidentale, nel qual caso compare in pochi secondi o minuti, oppure da un assorbimento eccessivo dal sito di iniezione, con esordio più tardivo. Il grado di assorbimento dipende dalla vascolarizzazione della sede: è massimo nei blocchi intercostali, poi via via inferiore negli spazi caudale ed epidurale, nei plessi e nel sottocutaneo. Aumentano il rischio le età estreme, la gravidanza, l’insufficienza cardiaca ed epatica, l’acidosi e l’ipossia.
Il quadro clinico classico segue una progressione. Prima compaiono i segni neurologici: parestesie periorali, sapore metallico, acufeni, vertigini, agitazione, disturbi visivi, confusione, fascicolazioni, fino alle convulsioni e al coma con depressione respiratoria. Poi, o talvolta direttamente, compaiono i segni cardiovascolari: iniziale ipertensione e tachicardia, poi ipotensione, bradicardia, blocchi di conduzione, allargamento del QRS, aritmie ventricolari fino all’arresto cardiaco. Con la bupivacaina il collasso cardiovascolare può presentarsi precocemente e risultare particolarmente refrattario. Va ricordato che il paziente sedato o in anestesia generale può non mostrare i prodromi neurologici.
Emulsione lipidica e gestione della tossicità
Alla comparsa dei primi segni si sospende subito l’iniezione e si chiama aiuto. La priorità è la gestione delle vie aeree con ossigeno al 100% e ventilazione adeguata, perché ipossia, ipercapnia e acidosi aggravano la tossicità. Le convulsioni si trattano con benzodiazepine; il propofol a basse dosi è un’alternativa solo nel paziente emodinamicamente stabile, perché deprime il circolo.
L’emulsione lipidica endovenosa al 20% è il trattamento specifico: si somministra un bolo seguito da un’infusione continua, ripetendo il bolo se l’instabilità persiste. Il meccanismo più accettato è quello del “serbatoio lipidico” (lipid sink), cioè il sequestro del farmaco liposolubile nella fase lipidica plasmatica con ridistribuzione lontano da cuore e cervello, a cui si aggiungono effetti metabolici favorevoli sul miocardio. Va iniziata precocemente nei casi con segni cardiovascolari o convulsioni importanti, senza attendere l’arresto.
Se si arriva all’arresto cardiaco, la rianimazione segue l’algoritmo standard con alcune modifiche: dosi di adrenalina ridotte, evitare vasopressina, calcio-antagonisti, beta-bloccanti e altri anestetici locali come la lidocaina con funzione antiaritmica, preferendo l’amiodarone per le aritmie ventricolari. La rianimazione va proseguita a lungo perché il recupero può essere tardivo, e nei casi refrattari si considera il supporto circolatorio extracorporeo.
Altri effetti avversi, controindicazioni e interazioni
La prilocaina e la benzocaina possono causare metaemoglobinemia: la prilocaina tramite il suo metabolita ortotoluidina, la benzocaina soprattutto quando applicata in quantità abbondante sulle mucose. Il paziente appare cianotico con saturimetria bassa che non migliora con l’ossigeno e sangue di colore “cioccolato”; la diagnosi si conferma con la co-ossimetria e la terapia è il blu di metilene, controindicato nel deficit di G6PD. Il quadro ricorda che una cianosi non sempre è dovuta a ipossiemia.
Le vere reazioni allergiche sono rare, più frequenti con gli esteri per via dell’acido para-aminobenzoico; con gli amidi le reazioni sono spesso dovute a conservanti come i parabeni o a reazioni vasovagali o da adrenalina scambiate per allergia. Un’eventuale anafilassi si tratta secondo lo schema consueto. L’iniezione intraneurale può causare lesioni nervose, l’infusione intra-articolare continua è stata associata a condrolisi, la lidocaina spinale a sintomi neurologici transitori. Nelle tecniche neuroassiali occorre considerare coagulopatie e terapie anticoagulanti per il rischio di ematoma spinale.
Le controindicazioni principali sono l’allergia accertata alla specifica famiglia chimica, l’infezione nella sede di iniezione e il rifiuto del paziente; per gli esteri, il deficit noto di pseudocolinesterasi. Sul fronte delle interazioni, i farmaci che riducono il flusso ematico epatico o inibiscono il metabolismo epatico, come beta-bloccanti e alcuni inibitori enzimatici, aumentano i livelli di lidocaina; più anestetici locali somministrati insieme hanno tossicità additiva, e le dosi massime vanno considerate complessivamente.
Come cadono gli anestetici locali al concorso: monitoraggio ed errori tipici
La prevenzione della tossicità è parte integrante del monitoraggio: uso della dose minima efficace calcolata sul peso, aspirazione prima dell’iniezione, somministrazione frazionata, guida ecografica nei blocchi periferici, contatto verbale continuo con il paziente, monitoraggio di ECG, pressione e saturazione durante i blocchi maggiori, disponibilità immediata di emulsione lipidica nelle sedi in cui si eseguono. La valutazione preoperatoria, per esempio con la classificazione ASA, aiuta a identificare i pazienti fragili.
Le domande sugli anestetici locali al concorso chiedono tipicamente quale farmaco è un estere, perché un ascesso non si anestetizza bene, quale anestetico è più cardiotossico, qual è il primo segno di tossicità sistemica e qual è l’antidoto specifico. Gli errori tipici sono: pensare che gli amidi diano più allergie degli esteri, attribuire alle colinesterasi il metabolismo della lidocaina, dimenticare che i sintomi neurologici precedono di solito quelli cardiaci, somministrare lidocaina come antiaritmico durante un arresto da tossicità, trattare la cianosi da metaemoglobinemia solo con ossigeno. Per verificare di averli davvero superati conviene misurarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
Gli anestetici locali bloccano dall’interno i canali del sodio voltaggio-dipendenti; la forma non ionizzata attraversa la membrana, per cui i tessuti acidi rispondono male. Si dividono in esteri, metabolizzati dalle colinesterasi plasmatiche e più spesso allergizzanti, e amidi, metabolizzati dal fegato. Si bloccano prima le fibre autonomiche e dolorifiche, poi tatto e motilità. La tossicità sistemica inizia di solito con segni neurologici (parestesie periorali, acufeni, convulsioni) e prosegue con quelli cardiovascolari; la bupivacaina è la più cardiotossica. La gestione prevede sospensione, ossigeno, benzodiazepine, emulsione lipidica al 20% precoce e rianimazione modificata. Prilocaina e benzocaina possono causare metaemoglobinemia, da trattare con blu di metilene.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.