Ferite e suture: guarigione, fili e antitetanica
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
Ferite e suture sono un capitolo di chirurgia generale e di medicina d’urgenza che al Concorso SSM viene spesso sottovalutato, perché sembra materia pratica da pronto soccorso. In realtà le domande su questo tema richiedono di conoscere bene la classificazione delle ferite, le fasi della riparazione tissutale, la differenza tra guarigione per prima e per seconda intenzione, le scelte sui materiali di sutura e soprattutto le regole della profilassi antitetanica, che sono tra i contenuti più interrogati. Questo articolo li riprende con ordine, come materiale di studio.
Che cosa sono ferite e suture: definizione e classificazione
Una ferita è un’interruzione della continuità della cute o delle mucose, con possibile coinvolgimento dei tessuti sottostanti, prodotta da un agente traumatico meccanico, termico, chimico o chirurgico. La classificazione più utile in clinica tiene conto di diversi criteri.
In base al meccanismo si distinguono: le ferite da taglio (lineari, a margini netti, prodotte da lame), le ferite da punta (piccolo orifizio, tragitto profondo, prodotte da oggetti appuntiti come chiodi o aghi: pericolose perché nascondono danni in profondità e creano un ambiente anaerobio), le ferite lacere e lacero-contuse (margini irregolari, contusi, con tessuti devitalizzati, tipiche dei traumi da corpo contundente), le ferite da morso, le ferite da arma da fuoco e le abrasioni o escoriazioni, che interessano solo gli strati superficiali. In base alla profondità si parla di ferite superficiali, profonde e penetranti in cavità. In base al tempo trascorso si distinguono ferite recenti e ferite tardive, un criterio decisivo per la scelta della chiusura.
In chirurgia si usa inoltre la classificazione delle ferite chirurgiche in base alla contaminazione: pulita (intervento su tessuti non infiammati senza apertura di tratti respiratorio, digerente, genitale o urinario), pulita-contaminata (apertura controllata di questi tratti), contaminata (ferite traumatiche recenti, spandimento importante di contenuto intestinale, violazioni dell’asepsi) e sporca o infetta (ferite traumatiche datate con tessuto devitalizzato, infezione in atto o visceri perforati). Il rischio di infezione del sito chirurgico cresce da una classe all’altra, e da questa classificazione dipendono le indicazioni alla profilassi antibiotica perioperatoria.
Le fasi della guarigione
La riparazione di una ferita segue tre fasi sovrapposte. La fase infiammatoria inizia subito: emostasi con aggregazione piastrinica e formazione del coagulo di fibrina, seguita dall’afflusso di neutrofili e poi di macrofagi, che rimuovono detriti e batteri e liberano fattori di crescita. La fase proliferativa, che si sviluppa nei giorni successivi, vede la formazione del tessuto di granulazione, ricco di capillari neoformati e fibroblasti, la deposizione di collagene (inizialmente di tipo III) e la riepitelizzazione dai margini; i miofibroblasti contribuiscono alla contrazione della ferita. La fase di rimodellamento dura mesi: il collagene di tipo III viene sostituito da collagene di tipo I, le fibre si riorganizzano e la resistenza meccanica della cicatrice aumenta progressivamente, senza però tornare mai pari a quella della cute integra.
Numerosi fattori ostacolano la guarigione: infezione, ischemia, tensione sui margini, corpi estranei, ematomi, diabete, malnutrizione e ipoproteinemia, carenza di vitamina C e di zinco, terapia corticosteroidea, chemioterapia, radioterapia pregressa, fumo e età avanzata. Il diabete merita una citazione particolare, e il tema del piede diabetico è l’esempio classico di ferita che non guarisce per la somma di neuropatia, vasculopatia e infezione.
Guarigione per prima, seconda e terza intenzione
Si parla di guarigione per prima intenzione quando i margini della ferita sono accostati, di solito con una sutura, poco dopo la lesione. È il caso delle incisioni chirurgiche pulite e delle ferite da taglio recenti e non contaminate: il tessuto di granulazione è scarso, la riepitelizzazione rapida e la cicatrice sottile.
La guarigione per seconda intenzione avviene quando i margini restano distanti e la ferita si chiude spontaneamente dal fondo, con abbondante tessuto di granulazione, contrazione marcata e cicatrice più ampia. È la scelta per ferite con perdita di sostanza, ferite infette, ascessi drenati, ulcere e ferite molto contaminate o tardive. Il processo è più lungo e richiede medicazioni ripetute.
La guarigione per terza intenzione, o chiusura primaria ritardata, consiste nel lasciare aperta la ferita per alcuni giorni, detergendola e medicandola, e nel suturarla solo quando il rischio infettivo si è ridotto. È indicata nelle ferite contaminate in cui si desidera un risultato migliore della guarigione per seconda intenzione, per esempio in molte ferite da morso ad alto rischio e in alcune ferite chirurgiche sporche.
Gestione della ferita: detersione, esplorazione e chiusura
La gestione pratica comincia con l’emostasi, di solito per compressione diretta, e con la valutazione dello stato vascolare, nervoso e tendineo a valle della lesione, da documentare prima dell’anestesia locale. Segue la detersione abbondante con soluzione fisiologica o acqua potabile, il fattore che più riduce il rischio di infezione, e l’esplorazione della ferita alla ricerca di corpi estranei e di lesioni profonde. Il debridement rimuove i tessuti devitalizzati, che sarebbero terreno di coltura per i batteri.
La decisione se chiudere dipende dalla sede, dal tempo trascorso e dal grado di contaminazione. Le ferite recenti e pulite si chiudono per prima intenzione; il viso e il cuoio capelluto, grazie all’ottima vascolarizzazione, tollerano una chiusura anche a distanza di più ore. Le ferite da morso, le ferite molto contaminate, quelle da punta profonde e quelle tardive su distretti poco vascolarizzati vengono invece spesso lasciate aperte o chiuse in modo ritardato. Il morso di gatto, per la sua natura di ferita da punta, è ad alto rischio di infezione (Pasteurella multocida), così come il morso umano e i morsi sulla mano: in questi casi la profilassi antibiotica con amoxicillina-acido clavulanico è la scelta tipica. Un’infezione trascurata può evolvere in una cellulite infettiva.
Tipi di sutura e materiali
I fili di sutura si classificano in base a tre caratteristiche. Riassorbibili o non riassorbibili: i primi (per esempio acido poliglicolico, poliglactina, polidiossanone) vengono degradati dall’organismo e si usano per strati profondi, mucose e suture intradermiche; i secondi (nylon, polipropilene, seta, acciaio) restano in sede e, sulla cute, vanno rimossi. Monofilamento o multifilamento (intrecciato): il monofilamento scorre meglio nei tessuti e ospita meno batteri, il multifilamento ha una tenuta del nodo migliore ma maggior rischio infettivo. Naturali o sintetici: i materiali sintetici provocano meno reazione infiammatoria. Lo spessore si indica con il sistema a zeri: più zeri, più il filo è sottile (un 6-0 si usa sul viso, un 3-0 o 4-0 su tronco e arti).
Le tecniche principali sono il punto staccato semplice, il più versatile; il punto di materassaio verticale, che favorisce l’eversione dei margini; il punto di materassaio orizzontale, utile nelle zone sotto tensione; la sutura continua, più rapida ma meno sicura se cede un punto; la sutura intradermica, che dà un ottimo risultato estetico. Alternative alla sutura tradizionale sono le colle cutanee (cianoacrilati), le strisce adesive e le graffette metalliche, utili per il cuoio capelluto. I tempi di rimozione dei punti variano in base alla sede: più brevi per il viso, intermedi per cuoio capelluto e tronco, più lunghi per arti e zone articolari o sottoposte a tensione.
La profilassi antitetanica
La profilassi antitetanica è il punto che al concorso non si può sbagliare. Il tetano è causato dalla tossina di Clostridium tetani, le cui spore sono ubiquitarie nel terreno; l’approfondimento sul tetano ne ripercorre clinica e terapia. Le ferite a rischio sono quelle sporche o contaminate da terra, feci, saliva, le ferite da punta, quelle con tessuto necrotico, le ustioni, i congelamenti, le fratture esposte e le ferite trattate in ritardo.
La decisione si basa su due elementi: lo stato vaccinale e il tipo di ferita. Se il paziente ha completato il ciclo primario con almeno tre dosi, per una ferita pulita e minore serve il richiamo solo se l’ultima dose risale a più di dieci anni; per una ferita a rischio il richiamo si somministra se sono trascorsi più di cinque anni. Se il ciclo primario è incompleto, sconosciuto o assente, si somministra sempre il vaccino (iniziando o completando il ciclo) e, in caso di ferita a rischio, si aggiungono anche le immunoglobuline antitetaniche umane, in un sito diverso rispetto al vaccino. Il vaccino offre protezione attiva ma tardiva; le immunoglobuline offrono protezione passiva immediata. Le soglie esatte possono variare leggermente tra i documenti ufficiali, ma questo schema generale è quello da conoscere.
Come cadono ferite e suture al concorso: errori tipici
Le domande su ferite e suture tendono a verificare pochi concetti netti. L’errore più frequente riguarda la profilassi antitetanica: somministrare le immunoglobuline a un paziente con ciclo vaccinale completo, oppure dimenticarle in un paziente con stato vaccinale sconosciuto e ferita sporca. Il secondo errore è suturare per prima intenzione una ferita da morso o una ferita molto contaminata e tardiva, dove la scelta corretta è in genere lasciare aperto o ricorrere alla chiusura ritardata. Il terzo è confondere le fasi della guarigione, per esempio attribuendo alla fase infiammatoria il tessuto di granulazione, che appartiene alla fase proliferativa.
Altre trappole: pensare che il collagene di tipo I compaia per primo (è il tipo III), credere che la cicatrice raggiunga la resistenza della cute integra, dimenticare di valutare nervi e tendini prima dell’anestesia locale, preferire un filo multifilamento in una ferita contaminata. Per allenarti su casi clinici di pronto soccorso con le spiegazioni di ogni alternativa, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia offrono un banco di prova realistico.
In sintesi
Una ferita va classificata per meccanismo, profondità, tempo trascorso e contaminazione. La guarigione attraversa le fasi infiammatoria, proliferativa e di rimodellamento; avviene per prima intenzione quando i margini vengono accostati, per seconda quando la ferita si chiude dal fondo, per terza quando la sutura viene ritardata. Detersione, esplorazione e debridement sono il cuore della gestione, mentre la scelta del filo dipende da sede e contaminazione. La profilassi antitetanica si decide incrociando stato vaccinale e tipo di ferita, aggiungendo le immunoglobuline solo nei non immunizzati o con stato ignoto e ferita a rischio. Su ferite e suture, al concorso, contano le regole chiare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.